Mini-Review sobre Hérnia de disco .

Hérnia de Disco lombar

Hérnia de disco é uma protusão discal, geralmente relacionado a degeneração do disco, que perde a sua altura , fazendo com que ocorra protusão do disco que, migra posteriormente,ou seja, para traz, podendo ser um pouco lateral ou mediano e até mesmo central, os sintomas dolorosos ocorrem devido a intensidade da compressão sobre nervos e estruturas ricamente inervadas , sendo esta característica muito aceita por alguns autores, que postulam que a causa da dor reside na compressão do disco sobre o nervo, ou seja, há um conflito entre nervo e disco tentando ocupar um mesmo lugar, ocasionando um processo inflamatório e edematoso; aí vem a pergunta se fosse apenas inflamatório bastaria apenas tomar antiinflamatório que melhoraria?, talves , mas... na prática o que ocorre não é bem assim, existe um conflito entre disco e nervo, saco dural e ligamento longitudinal posterior, que devem ser descomprimidos, então não trata-se apenas de processo inflamatório, mas sim de uma disfunção segmentar mecânica.

Tipos de Hérnia de disco.

Existem várias classificações mas, iremos abordar a mais clássica que classificam a hérnia em três possibilidades:

1-Hérnia de disco protusa, neste tipo de hérnia há envolvimento apenas do anel fibroso , que migra posteriormente,ocasiona compressão e dor. Geralmente o tratamento para este caso é, conservador com antiinflamatórios, relaxantes musculares, eventualmente colete lombosacral e fisioterapia.

2-Hérnia de disco extrusa, neste tipo de hérnia há envolvimento do anel fibroso e núcleo pulposo, que migram posteriormente, ocasionando uma compressão intensa, provocando dor mais epicrítica e em maior tempo .

Neste tipo de hérnia o tratamento é geralmente consevador com antiinflamatórios, relaxantes musculares, colete lombosacral e fisioterapia. Eventualmente se estas modalidades não provocarem melhora dos sintomas, há indicação cirúrgica para melhora simtomáticas, porém são reservados apenas 5% a 10% dos casos.

3-Hérnia de disco seqüestrada, neste outro tipo há um rompimento deste disco e este material rompido , migra para dentro do canal medular,que além da compressão provoca imflamação importante e compressão contínua, o paciente apresenta posição antialgica inclinando a coluna vertebral. Neste caso a melhora só é possível com procedimento cirúrgico e representam a minoria das hérnias.

Porém o que é muito importante para os Fisioterapeutas com abordagem manual, preconizada por Cyriax são classificadas em dois exemplos, que são a HERNIA DE DISCO ANULAR E HERNIA DE DISCO NUCLEAR, dependendo da anamnese e avaliação o tratamento direcionará para uma abordagem manual, podemos exemplificar que o tratamento para hérnia de disco agudas do tipo anular, para paciente de primeiro episódio que nunca tiveram sintomatologia lombar ou ciática, podem ser realizados de forma mais agressivas dentro dos limites dolorosos, já as hérnia nuclear, ocorrem de forma gradativa, e o tratamento deverá seguir um critério lento, não tão agressivo.

Exames complementares

Exame radiológico possui valor limitado para o diagnóstico, porém é muito importante para se ter uma idéia sobre as condições locais da coluna.

A TC ( tomografia computadoriza) e a RMN (ressonância magnética nuclear) são exames muito importante porém isolados não podem traduzir com certeza a realidade dos sintomas, pois segundo estudos há relatos de 40% de pacientes com hérnias de disco com TC e RMN positivos e que são assintomáticos, o que de forma isolada também não são fidedignos, porém este exame é muito importante para excluir outras patologias, como por exemplo tumores.Imagem de ressonãncia Magnética clique aqui.

Testes especiais.

Teste de Laseg ( Elevação da perna estendida)

Comparação dos teste de laseg dos membros inferiores com achados cirúrgicos.entre parênteses está o número de casos ( Apud. A Hkelius J.1972: The siginificance of neurological signs and mielographic finding in the diagnosis of lumbar root compression.Acta Ortopedica Scandinavica )

graus -Laseg percentual / nº de pacientes

Laseg <30 85% (600/700) 8% (56/707) 7%(51/707)

Lseg 30-60 76% (629/835) 16% (101/835) 16% (101/835)

Laseg 60-90 63% (182/291) 18% (53/291) 19% (56/291)

Laseg positivo total 77% (1411/1833) 12% (214/1833) 11% (208/1833)

Laseg negativo 45% (56/126) 20% (25/126) 35%(45/126)

Laseg Cruzado 87% (407/468) 7% (32/468) 6% (29/468)

Testes articulares segundo Cyriax e Dr. Cox

Devemos encontrar sinais articulares parciais. Este teste é efetuado pedindo ao paciente para fazer flexão/extensão/incl. Lateral direita e inclinação lateral esquerda,segundo cyriax a esquema articular parcial, onde há dor em algumas direções é mais propenso para diagnóstico de hérnia de disco isoladas e sinais articulares totais ( dores em todas direções)são mais propensos para lesões degenerativas,podendo até haver hérnia de disco. Já Cox médico quiroprata americano , acredita que as inclinações laterais são tão importantes quanto aos preconizados pelo Dr. Cyriax, as inclinações laterais indicam principalmente qual a posição da hérnia , se é mediana ou lateral, conforme veremos logo abaixo em tratamento manual vertebral.

Sinais e sintomas

Os níveis que mais herniam são L4/L5, para raiz de L5 com trajeto doloroso póstero lateral da perna e L5/S1 para raiz nervosa de S1, com sintomatologia correspondente ao dermátomo posterior da perna.

dermátomo de trajeto de dor.

Para as hérnia do tipo protusa e extrusa, o tratamento é conservador em sua maioria ,o paciente poderá ter um benéfício com a terapia manual aliado a fatores físicos fisioterapêuticos como a eletrotermoterapia, exercícios e alongamentos. Na fisioterapia Manual com os Reajustes osteopáticos e ou Quiropráticos, que tem o objetivo de reduzir a herniação, diminuir o quadro inflamatório e Edema, diminuindo o quadro álgico e claro o tratamento deve também ser acompanhado por antiinflamatório prescritos pelo médico.

Tratamento Fisioterapêutico

Seguimos basicamente duas fases do tratamento, a 1ª fase corresponde a recursos antiinflamatórios, miorrelaxantes, analgésicos, redução da herniação e redução da tensão neural na 2ª fase continuamos com os critérios da fase anterior e vamos incrementando a estabilização lombar com exercícios de fortalecimento e alongamento baseados no critério de Mackenzie e ou Willians.

Recursos Fisioterapêuticos, Antiinflamatórios e Miorrelaxantes, são os recursos de eletrotermoterapia como Hidrocolactor que é uma espécie de calor úmido. O Micro-ondas e o Ondas curtas, que são uma modalidade terapêutica onde há um aquecimento seletivo dos tecidos profundos do corpo, promovendo vasodilatação , remoção de produtos catabólicos da inflamação local, melhora o edema, diminuindo a tensão tecidual e melhorando na dor.

Terapia manual Espinhal, este tipo de modalidade terapêutica, utiliza recursos empregados com as mãos do Fisioterapeuta, onde provoca massagem relaxantes, reajustes vertebrais com manobras específicas dependendo do caso e critérios pré-estabelecidos na avaliação, para isto é importante uma avaliação minuciosa quanto ao comportamento dos sintomas. A observação da postura anti-álgica é muito importante para procedimentos manipulatórios , bem como teste de inclinação lateral. Nas figuras abaixo você notará que as hérnias do tipo lateral provocam posição anti-álgica de inclinação para o lado oposto ao da perna que apresenta dor, isto ocorre devido ao fato que esta inclinação diminui a compressão sobre o nervo. Já nas hérnia de disco mediana a posição de inclinação anti-algica ocorre para o lado da dor , nesta posição o nervo sofre menos compressão pela hérnia. Sem dúvida esta observação irá ajudar em qual posição iremos colocar o paciente para os procedimentos manipulatórios. Como havíamos mencionado anteriormente, para hérnia de disco medianas preferimos um posicionamento do paciente para realizar as manobras de Stretching e lumbar roll, que é decúbito lateral sobre a região da dor, . E para hérnia discal lateral a manobra será realizada com o paciente em decúbito lateral e lado da dor para cima, para manobras de Stretching e lumbar roll( as figuras abaixo demonstram o porque de utilizar os decúbitos, isto ocorre devido ao tipo de herniação , seja a hérnia lateral ou mediana). Estas manobras irão provocar a diminuição da compressão , drenagem do edema e diminuição da tensão tecidual; Nas manobras quiropráticos comumente ouvimos um "Estalo", este "estalo" significa que houve uma separação das facetas , por isso ouvimos um estalo, normalmente é muito agradável e o paciente relata que sente-se melhor que algo liberou. Outras manobras que tem por objetivo diminuir também a tensão neural na área de compressão que segundo David Butller é a mobilização neural, esta que promove liberação dos movimentos neurais que comumente estão bloqueados, devido a fatores compressivos e aderência da raiz nervosa, isto irá restabelecer o fluxo retrógrado axoplasmático, diminuindo a tensão , dor e espasmo musculares compensatórios provocados pela descarga adrenérgica presente na dor. Os aparelhos de Eletroterapia tais como TENS e corrente Interferencial , tem objetivo de melhorar o quadro álgico por mecanismo que fogem do escopo deste nosso ensaio , mas de uma forma geral promovem estimulação da fibras grossas presentes na região da dor e por mecanismo de comportas na medula espinhal segundo Melzack e Wall, promovem diminuição do quadro álgico por mecanismo competitivos, também libera endorfinas nos níveis superiores do SNC.

inclinação anti-álgica para o lado da dor.
hérnia de disco mediana

inclinação anti-álgica para o lado oposto a dor

hérnia de disco lateral

vídeo de manipulação utilizado para tratar hérnia de disco.

Prognóstico fisioterapêutico:

Geralmente espera-se melhora dos sintomas que vão de 2 a 12 semanas, tudo dependerá do tamanho da herniação, do grau de disfunção, da idade do paciente, fatores ocupacionais etc... . Mas cabe ao médico e fisioterapeuta orientarem o paciente sobre a possibilidade de melhora sem procedimentos cirúrgicos, as estatísticas evidenciam melhora total dos sintomas em até 12 semanas para mais de 90% dos casos, então os dados estatísticos são animadores, e aproveitando que a coluna vertebral tem uma grande capacidade de melhora espontânea, devemos acompanhar o doente neste período e dar conforto dos sintomas até a diminuição sintomática e alta do tratamento.A falha no tratamento conservadora é reservada para minorias dos casos, sendo em torno de 5% e 10%, portanto a indicação cirúrgica deve ser bem indicada e não feito de maneira precoce, sendo que apesar de todos os cuidados médicos há sempre um risco cirúrgico. Uma cirurgia que promete muito é a chamada videonucleoplastia, clique aqui.

mais detalhes poderá ver este Link fisioterapiasalgado.

DOR LOMBAR -HERNIA DE DISCO- NOVO ENFOQUE NO TRATAMENTO FISIOTERAPEUTICO CLÍNICO.

Pesquisas da NASA  sobre Dor lombar vão de encontro o que Minha pesquisa ja apontava e minha observações demonstran que tracionar a coluna como no alongamento da cadeia posterior ou série de willians , ou alguns procedimentos do RPG e  mesa de tração única , para o disco não tem bom resultado , pois percebo que uma leve carga no disco principalmente na região posterior se faz necessário para impelir o núcleo pulposo herniado para frente isso é possível com movimentos de extensão graduada, isso diminui a pressão da região do annulus fibroso posterior ja deteriorado, pois o que acontece que as pessoas passam a maior parte do tempo fletindo a coluna lombar , ficando sentada, curvando para pegar algo, dirigindo , tudo isso diminui a curvatura lombar tornando-a plana dinamicamente de forma elástica e depois de forma plástica ,o que é pior. O aplanamento lombar inicia lá pela 4ª década de vida, a lordose lombar é protetora da coluna, pois há relação com o equilíbrio espino pélvico , ja muito comentado neste blog.Então pergunto: porque vou alongar a lombar e descomprimir o disco pois se todos fazem isto o dia inteiro ? é claro a compressão no dia a dia ocorre de forma desproporcional , havendo na flexão,  maior carga na região anterior do disco e tração na posterior, o que deteriora as fibras de colágeno pois o seu coeficiente de tração axial corrobora para deterioração do colágeno, está deteriorização ocorre com cargas em torno de 60Mpa e 111Mpa( Megapascal)ou 60-111 Newtons por mm quadrado, segundo alguns autores que mensuraram  a tensão axial sobre o colágenos de tendão de Aquiles. Pesquisas com Astronautas tem demonstrado que 14 dos 16 astronautas pesquisados desenvolveram hérnia de disco após voltarem a terra. No espaço não existe gravidade, o que proporciona uma aumento de 3% na altura dos astronautas, devido ao execesso de captação de líquido pelo núcleo pulposo que fica mais aquoso, não só o núcleo mas como também o disco como um todo, em analogia  quando traciona-se a coluna ocorre o mesmo mecanismo como nas mesas de tração axial isoladasque apesar de abrirem o foramem intervertebral, também aumenta a carga axial do disco, portanto devem ser utilizadas em casos específicos,isto ocorre também quando  realizamos a alongamento lombar, que é bom para músculo mas não tão atraente  para o disco; não sei se me entendem?veja no meu blog, assunto relacionado a isto: http://fisioricardosena.blogspot.com.br/2013/01/dor-lombar-low-back-pain.html
Por isso  a tração lombar tem benefício apenas com pequenas extensões lombares, como realizamos na maca de flexo distração que é cíclica com momento de tração e compressão, isto proporciona uma boa nutrição do disco, sem aumentar seu conteúdo de água , exercícios de  MCkenzie, ou stretch reverso ou stretch normal de cyriax são exelentes para tratamento de Protusão e Hérnia de disco.
Agora não adianta o Fisioterapeuta querer ajustar a coluna lombar sem prestar atenção nos processo inflamatório, este que divide-se em fases que vão de 0-4, sendo o gráu 4 o mais grave onde já envolve a intimidade do nervo, devendo o paciente fazer uso de corticosteróides, sob pena de não haver melhora e piorar o dano sobre o nervo.

Mesa de Flexo-Distração-Dor lombar - Hérnia de disco.

DOR LOMBAR
É o segundo sintoma que leva um paciente a procurar cuidados médicos. A qualquer hora 6,8% da população sofre de dor lombar. Os custos atingem 50 bilhões por ano direto e indiretamente nos EUA - ( M R Gudavalli, phd).

90% da dor lombar com ou sem irradiação para membros inferiores provém do disco intervertebral ( J. Cyriax) . Entretanto os seus seguidos estimam esta afirmativa em torno de 75%.

Durante a crise de Dor

A primeira coisa quando o paciente sente uma crise aguda é não se desesperar, existem várias formas de tratamento que mais se adequará ao seu estado de dor. Em suma destacamos alguns tratamentos:
1º O paciente pode não fazer nada e a condição melhora expontaneamente , variando de 6 semanas a 1 ano.
2º Pode ser prescrito aparelhos Ortóticos ( coletes) e medicamentos antiinflamatório.
3º O paciente pode optar por cirurgia ( em caso de hernia discal)
4º Pode procurar um tratamento Fisioterapêutico com profissional especializado no atendimento da dor lombar aguda , hernia de disco e este irá verificar qual técnica será mais adequada ao caso, podendo ser ajustes quiropráxicos, osteopáticos, terapia manual, eletroterapia, alongamentos, mesa de flexo distração, todos este isoladamente ou em conjunto.

Nos EUA 31 % do americanos procuram serviços de Quiropraxia para um primeiro episódio de dor lombar.

Existem vários protocolos de tratamento, em nosso serviço adapatamos uma sequencia de manobras respeitando a posição antalgica do paciente.Como o pacien apresenta muita dor para ficar em decúbito, utilizamos os seguinte critérios:
1º critérios - Pacientes Tolerantes ao decúbito Pronado ( de barriga para baixo), se o paciente adota esta postura e não sente tanto dor,tolera este decúbito é porque a protusão discal, ou o prolápso discal está aquem da cortical do corpo vertebral posterior e esta posição estendida não piora a compressão sobre as terminações nervosas dolorosas. Esta será a posição inicial de tratamento, onde será instituido ajuste quiropráxico torácicos, seguindo de ajustes de Cyriax , trigger points release e tração unilateral modicado pelo stretch reverso, ou stretch normal, o que for mais confortável para o paciente.
2º Critério - Paciente intolerantes ao decúbito Pronado ( de barriga para baixo), se o paciente não tolera este decúbito é porque a protusão discal, ou o prolápso discal está muito além da cortical do corpo vertebral posterior e esta posição estendida piora a compressão sobre as terminações nervosas dolorosas.Instituiremos então com Cyriax (stretch reverso ou stretch normal , o que for mais confortável ao paciente; Trigger points release , finalmente se possível o ajuste quiropráxico, dando ênfase no lombar rool e liberação da torácia média .

MESA DE FLEXO DISTRAÇÃO-Fabricado pela TECHMEC.

O governo americano financiou o colégio Nacional de Quiropraxia em coloboração com a universidade de Loyola para verificar os efeitos e eficácia da mesa de flexo distração.

O RESULTADOS:

O procedimento reduziu signficativamente a pressão intradiscal tanto em disco pressurizados quando em discos não pressurizados, estes resultados podem serems vistos nas tabelas a seguir, tendo como fonte o Lombar Back Pain- de Cox.
fig 1- Nesta imagem podemos verificar a descompressão a medida em que há a distração. clique na imagem para ampliá-la.










fig 2- nesta imagem podemos verificar os resultados descompressivo em discos não pressurizados(teste realizados em cadáver), clique na imagem para ampliá-lo.








fig 3 - Mostra os resultados em disco pressurizados com água.











Conclusão:

De uma forma geral a mesa de flexo distração provoca os seguintes efeitos na coluna vertebral:
*O espaço do disco posterior aumenta em altura;

* A flexão diminui a protrusão do disco e reduz a estenose;

* A flexão alonga o ligamento amarelo para reduzir a estenose;

* A flexão abre o canal vertebral em 2mm (16%) ou 3,5 mm à 6mm;

* A flexão aumenta o transporte de metabólitos para o disco;

* A flexão abre as articulações apofisárias e reduz a tensão no disco posterior;

* A pressão intradisco cai sob a tração para menos de 100mmHg.

* A extensão impele o disco para anterior.

Os resultados das técnicas de ajustamento manual seja pela técnica de quiropraxia , osteopatia e demais técnicas manuais aliado à mesa de flexo-distração demonstram que cirurgias para hérnia de disco estão cada vez mais raras, sendo em torno de 1 a 3% segundo Iamamura.Os resultados são animadores sendo o doente estabelecido rapidamente em torno de 10 a 15 dias podendo chegar a 2 meses em casos mais graves, uma observação importante que não há dor neste tragtamento, visando sempre o conforto, pois a redução da compressão será obtida, o que abrevia os efeitos deletéricos sobre a raiz nervosa, diminuindo segundo a classificação do Dr. Henrique da Mota os efeitos da inflamação, conforme ilustrado abaixo.

Fase 1 - Inflamação articular circunscrita e transitória

O peso da gravidade e a sobrecarga causada pelos movimentos da coluna, podem gerar inflamações articulares localizadas e provocar pequenas dores, aquelas que qualquer pessoa pode ter ao longo de sua vida, após fazer um maior esforço.

Isto é normal. Esta seria uma dor pré-lesional. É uma dor de aviso, que impede que a sobrecarga prossiga e leve a uma lesão do tecido. Estas dores e suas pequenas inflamações associadas são circunscritas às articulações, e voltam à normalidade em poucos dias, sem deixar sequelas. Nesta fase, a dor característica é de poucos dias.

Fase 2 - Inflamação articular circunscrita, mas persistente

"Se as sobrecargas prosseguem e as pequenas inflamações se somam, de tal forma que o poder de normalização seja ultrapassado, as articulações, mesmo assim curam, sem comprometimento que vá além da própria articulação, mas em uma quantidade maior de dias e com sequelas, que constituem o que chamamos de artroses, ou seja, degenerações da estrutura articular. Nesta fase, a dor característica é de duração de algumas semanas."

É justamente nesta fase onde a tração e flexo-distração e modalidades Fisioterapêuticas atuam diminuindo as sobrecargas sobre o sistema articular promovendo assim em conjunto com os medicamentos antiinflamatórios o reestabelecimento do paciente. As cargas de flexo-distração e tração não pioram o processo inflamatório, pois como o texto diz :" se as sobrecargas prosseguem..."é então com esta terapêutica que abreviamos a progressão da doença. A condulta para coluna não muda com relação as outras articulações, pois comumente recebemos paciente pós operatório de Joelho por exemplo para um tratamento mais precoce possível, os joelhos chegam edemaciados, inflamados pelo ato iatrogênico cirurgico que é normal e instiruimos cinesioterapia o mais precoce possível, isto reestabelece a propriocepção, libera endorfina, melhora mobilidade do tecido conectivo, drena o edema e diminui a dor.Com a coluna é a mesma coisa: ajustes manuais, mesa de descompressão, mesa de tração, e fortalecimentos dos músculos profundos.

Fase 3 - Inflamação articular não circunscrita com perineurite

Com a progressão das sobrecargas e degenerações que se somam, as articulações não mais conseguem circunscrever e conter o processo inflamatório, que agora atinge a superfície dos nervos, produzindo disfunções específicas. É o início de um processo de dor que pode durar até 3 meses.

Fase 4 - Inflamação articular não circunscrita com neurite

Com a progressão das sobrecargas, das degenerações que se somam e do aumento do processo inflamatório perineural, a inflamação agora atinge a intimidade dos nervos, produzindo lesões estruturais. É o início de um processo de dor que pode durar além de 3 meses, ou se tornar crônico.

Hérnia de Disco- A verdadeira causa reside na Tração Axial?

Com base na observação e estudos da NASA, bem como técnicas Fisioterapeuticas como por exemplo a Extensão de Mckenzie e a técnica flexionadora de Willians,   respondem-me uma velha pergunta que eu  fazia ainda  nos bancos escolares de graduação em Fisioterapia. Qual seria o melhor tratamento para coluna lombar? O preconizado por Willians onde utiliza basicamente flexões lombares ou Mckenzie que utiliza as extensões lombares?. Ambas as técnicas são antagônicas e presenciamos um bom Score de melhora para ambas as técnicas, então qual é a melhor técnica a ser empregada?

Na verdade a resposta a está técnica está no Diagnóstico Cinético Funcional, lombalgias puramente musculares e até mesmo as  facetárias , espondilolisteses, Modic tipo I,II,III, nódulos de Schmol,  irão responder melhor com o tratamento de flexão de Willians e mesmo na mesa de flexo distração com ênfase na flexão, e as lombalgias e lombocitalagias  de origem Discal, discopatias , protusões discais e Hérnias discais, irão responder melhor nas extensões.Entretanto o Fisioterapeuta deverá perceber alguns sinais para indicar e iniciar  a tecnica de extensão, como por exemplo se o paciente consegue deitar em decúbito prono, isto indica que o disco e sua protusão ou hernia , aceitam esta posição sem sofrimento doloroso, portanto não há compressão importante nas estruturas nociceptivas, por outro lado se o paciente não tolera deitar em decúbito prono é porque a protusão ou mesmo hérnia, ainda estão além da cortical( didaticamente falando), devemos portanto esperar uma resolução importante do processo inflmatório e compressivo para iniciarmos a extensão, sendo assim na mesa de flexão distração devemos apenas oscilar o movimento com objetivo de drenagem do edema no foramem, caso seja possível.Segundo Nachelson, Cyriax e mesmo AAO(American Association ortopédic), são enfáticos que toda Dor lombar provém do disco, até se prove o contrário.

fig.1

Nas discopatias , protusões discais e Hérnias discais, temos teorizado que o que mais proporciona o aspecto degenerativo ocorre  de  fato na tração axial com carga .Os fatores compressivos também colaboram para o problema, mas estudos de envelhecimento notaram que o disco não diminuia em altura e sim aumentava, apresentando  pouca quanidade de colágeno no anel. Nas flexões lombares,  o  que ocorre nos movimentos de inclinação anterior  constantes, como quando ficamos sentado ou pegamos peso com a coluna flexionada há grande solicitação de tração axial, neste caso não adianta tentarmos flexionar ou alongar  a coluna pois estaremos "esgarçando ainda  mais", as fibras do anel posterior já deteriorado, na imagem da figura 1, vocês entenderão o que estou falando. Sendo assim, devemos proceder o contrário, iniciando técnicas de extensão para impulsionar o Núcleo pulposo-NP para anterior, esse modelo de raciocínio proporciona um escoamento de água e NP que antes estava posteriorizado , passando a anteriorizar-se, diminuindo a pressão hidrostática no anel posterior.

Outro dado é que num disco normal o grau de protusão durante a extensão é muito pequeno, incapaz de agredir as extruturas nociceptivas.

Estudos em astronautas nos mostrou que mesmo tirando o efeito da gravidade terreste, como na ISS (International Space Station), houve um grande aumento de Hérnia de disco em astronautas. Os astronautas  chegavam a aumentar seu tamanho em até 3%, ficando 4 a 6 cm mais altos, em contrapartida  na terra  ,  quando dormimos aumentamos cerca de 1,5 cm de estatura  verificados pela manhã. Entretanto a ausência de gravidade em estudos da NASA, foram  observado perdas da densidade óssea, atrofia muscular, perda de proteoglicanos discal e colágeno, com menos ação muscular e peso gravitacional da terra, o disco passou a "encharcar" de agua, o que aumenta a pressão hidrostática, causando dor lombar nos astronautas com EAV de 2-5 pontos, e ao voltar para terra 16 dos 19 astronautas tiveram Hérnias discais no primeiro ano após o pouso na terra.Este estudo conclui que não adianta tracionarmos a coluna, devemos trabalhar a sua dinâmica de acordo com estes dados observados em evidência científica.

os paciente agudos e subagudos ainda apresentam grande parte de sua dor no processo inflamatório.

Devemos classíficar o quadro inflamatório em 5 fases:

grau 0- distúbios miofaciais axiais

grau 1- inflamação  circunscrita, transitória com resolução em poucos dias.

grau 2-Inflamação  circunscrita, duradoura com resolução em semanas.

grau 3-inflamação não  circunscrita, duradoura com perineurite e  resolução superior a um mês.

grau 4-inflamação  não circunscrita  , duradoura com neurite e  resolução superior a um mês, com possbilidade de sequelas dolorosas e motoras.

Para os Gráus 4-3, precisamos do coquetel de medicamentos que incluem corticosteróides, antiinflamatório não hormonais e  relaxantes musculares. Para gráus 2 e 1, podemos dispensar o corticosteróides e gráus O, que também é muito doloroso podemos até fazer a recomendação de relaxantes musculares, mas podemos até dispensá-los com as manipulações e massagens lombares, e mesmo uso de compressas quentes úmidas que resolvem prontamente a dor.

Tratamento Manual:

Gráus 4 e 3- devemos classificar a protusão se é anular ou nuclear (classificação de cyriax), se estivermos diante de Hérnia do tipo anular- podemos manipular o mais precoce possível, mas se for hérnia do tipo nuclear, as técnicas oscilatórias são mais indicadas.

Nos gráus 2 e 1, técnicas de alta velocidade a alta amplitude também poderão ser empregadas, vale aqui lembra do bom senso e experiencia pra realização da mesma.

Grau O, ajuste de alta velocidade e baixa amplitude, podem ser empregados sem problema .

Todas as fases deverão ser acompanhados por técnicas manuais e a mesa de flexo distração fig. 2, isto abrevia o tempo de sofrimento do paciente melhorando e diminuindo o tempo de tratamento.

fig. 2

TRAÇÃO AXIAL: Devemos lembrar que a experiência da NASA, extrapola qualquer similaridade na terra, pois durante a estadia dos astronautas, o ambiente com gravidade de 8,63 metros por segundo ao quadrado, um pouco diferente onde a aceleração aqui aqui na terra é 9,8metros por segundo ao quadrado , proporciona uma atrofia dos componentes internos do disco , músculos e estrutura ósseas, por esse motivo os atronautas são obrigado a se exercitarem pelo menos uma hora por dia.Já aqui na terra esta perda não ocorre como no espaço, sendo o observado inverso, onde a sobrecarga poderal ser um dos grandes vilões para a degeneração discal, portanto as trações axiais são bem vindas no controle compressivo discal, obviamente as trações não teriam o mesmo efeito no espaço, sendo inclusive danoso ao disco naquele ambiente que totalmente hostil.
Você pode confirmar tudo no filme Gravity, veja o trailer do filme.

Compressão e descompressão dinâmica no tratamento das hernias de disco.

Nestes dois estudos foram verificados o comportamento de substâncias no disco insetrvertebral durante compressões dinâmicas e estáticas, como também foram verificados efeitos da descompressão intermitente(cíclica). Apesar dos estudos serem paradoxais, vejo com bons olhos os dois estudos.
1º estudo:

Effects of mechanical compression on metabolism and distribution of oxygen and lactate in intervertebral disc.

O objetivo deste estudo foi examinar os efeitos da compressão mecânica sobre o metabolismo ea distribuição de oxigênio e lactato no disco intervertebral (DIV), utilizando uma nova formulação da teoria trifásica. Neste estudo, as taxas metabólica celular de oxigênio e lactato foram incorporados à formulação recém-desenvolvida da eletroquímica mecano-mistura modelo [Huang, C.-Y., Gu, WY, 2007. Efeito da não-linearidade de compressão de tensões sobre o transporte de solutos no tecido fibroso hidratado cobrado sob compressão simples dinâmica. Jornal de Engenharia Biomecânica 129, 423-429]. O modelo foi usado para analisar numericamente o metabolismo e transporte de oxigênio e lactato no IVD sob compressão estática ou dinâmica. As análises teóricas mostraram que cargas de compressão pode afetar o transporte e metabolismo dos nutrientes em compressão dinâmica com aumento da concentração de oxigênio, redução do acúmulo de lactato e consumo de oxigênio promovido e produção de lactato (ou seja, conversão de energia) dentro do IVD. Tais efeitos do carregamento dinâmico foram dependente do nível de tensão e frequência de cargas , e mais acentuado no IVD com menos permeáveis placa motora. Em contraste, a compactação estática exibiu efeitos inversos no transporte e metabolismo de oxigênio e lactato. As previsões teóricas no estudo estão em boa concordância com os da literatura. Este estudo estabeleceu um novo modelo teórico para analisar o metabolismo celular de nutrientes, hidratados e tecidos moles fibrosados com compressão mecânica.
Departamento de Medicina Física e Reabilitação, Laboratório de Pesquisa Ortopédica Ferguson, Pittsburgh, PA 15213, EUA.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18374341

2º estudo

Cyclic tensile stress exerts a protective effect on intervertebral disc cells

OBJETIVO: analisar os mecanismos por trás dos efeitos benéficos das terapias com base em movimento, a hipótese de que níveis fisiológicos de tracção têm um efeito benéfico sobre as células do anel fibroso foi testado.

PROJETO: Para examinar o papel das forças mecânicas e inflamação do disco intervertebral, mudanças na expressão gênica em resposta a estímulos inflamatórios (IL-1 beta) e tensão de tração (6 stress% a 0,05 Hz) foram examinados em fibrocondrócitos isolado do anel fibroso de ratos Sprague-Dawley.

RESULTADOS: As células expostas a um estímulo inflamatório mostrou um aumento na expressão de genes catabólicos, que diminuiu cerca de 50% após a exposição a ambos os estímulos inflamatórios e ensaios de tração. Após a exposição das células ao estresse de tração sozinho, apenas a metaloproteases de matriz-13 mostrou uma diminuição de 50% na expressão. Collagen II mostrou uma modesta redução da expressão em resposta ao estresse de tração no ambiente inflamatório. A expressão de colágeno I e agrecan não apresentou alteração significativa em nenhuma das condições testadas.

CONCLUSÕES: Neste modelo in vitro, nossos dados demonstram que níveis moderados de tracção demonstrou como um sinal de proteção discal , diminuindo a expressão de mediadores catabólicos em condições de inflamação. Estes dados sugerem que as terapias com base em movimento que criam tensão de tração no anel podem exercer seus efeitos benéficos através de ações antiinflamatórias.

PMID: 18209665 [PubMed - indexado para o MEDLINE] PMCID: PMC2935294Free PMC artigo .

Explico porquê.

No caso da Mesa de flexo-distração que possuo, ambos os dois mecanismos ocorrem ha um período de compressão assitida e descompressão assitida , além de outros efeitos que neste nosso ensaio vamos deixar de lado. Podemos dosar dependendo das condições do paciente como idade, atividade laborativa, graú de inflamação e dados radiológicos, tanto a velocidade como o angulo de distração pela mesa , que nesta modalidade pode ser tão leve quanto uma cinesioterapia clássica , portanto a mesa de flexo-distração poderia ser classificada como " Cinesioterapia assitida graduada " pois só difere da outra cinesioterapia, porque uma máquina está fazendo o trabalho do fisioterapeuta, mas não o esta substituindo , pois precisa de monitoramento contínuo do terapeuta , inclusive com auxílio de ambas as mãos . O que quero dizer que a mesa é apenas uma das peças da 'engrenagem" da reabilitação, que entedemos incluem os medicamentos antiinflamatórios esteroidais e não esteroidais para controlar a dor, o processo neuropático que pode estar envolvido e tratado com anti convulsivantes, vitamina B6, B1 a critério do médico , coletes protetores , e cinesioterapia principalmente com intuido estabilizadora, como por exemplo os principios do "Core stabilizations", com ativação dos transversos do abdomem , dos multífidios e depois cinesioterapia global com fortalecimentos e alongamentos das mais varidas formas.
Conclusão:
Há evidências científicas dos benefícios da mesa de flexo-distração como protetores e dinamisadores de um processo de reabilitação global dos paciente portadores de Hernia de disco , discopatias, protusão discal etc...Nas mesas de tração eletrônica ciclicas acredito que o mesmo mecanismo ocorra, neste caso não estamos levando em conta com a proteção muscular, acreditamos que o relaxamento do paciente ocorra e é claro que o relaxamento não se compara a fase do sono REM, mas nem tudo é possível, talves relaxamentes musculares como a ciclobenzaprina e ou carisoprodol possam auxiliar este processo de relaxamento, mesmo porque se dosarmos a velocidade de distração e tração evitamos a reação muscular veiculado pelo propriocepetores de golgi e fuso neuromuscular.

Ricardo Sena, Ft

www.cursodequiropraxia.com.br

Tração Lombar-Fisioterapia Especilizada no tratamento da Hernia de disco.

A tração lombar deixou de ser impírico a muito tempo, pois estudos comprovam que existe a separação dos corpos vertebrais, o que provoca uma diminuição da pressão intradisco, estudos de Mathews-1968, demonstrou que trações de 55 kg por 20 minutos , através de epidurografia que o contraste migrava para centralização. Também Grupta e Ramarao-1978, aplicaram tração em 12 pacientes e nove deles foram tratados com força de 28-37 kg de tração e mostraram por epidurografia , reduções de disco de 9 de 12 pacientes tratados , segundo os autores a tração promove efeito de sucção, fazendo o material que está no espaço epidural migre para centralização discal. Cyriax reportou que a força de tração deveria ser grande o bastante para produzir separação dos corpos vertebrais, Cyriax-1950 conseguiu separação visível dos corpos vertebrais com tração de 55kg por 15 minutos, Judovich-1955, defende que para haver separação suficiente dos corpos vertebrais deva haver uma tração igual a metado do peso corpóreo do paciente,entretanto o mesmo relata que não é necessário iniciar com este percentual de carga, podendo para fases iniciais serem adotados menor carga no início do tratamento, é inegável que forças contrárias na tração aconteçam por um simples cálculo matemático de ação, quando uma força é aplicada a um corpo sempre a haverá deslocamento proporcional a esta força eliminando os efeitos de fricção e tensão impostas pelos ligamentos como no caso da coluna vertebral. Em outros estudos Deseze e Levenieux reportou que cargas muito altas como por exemplo de 182 kg poderiam promover ruptura dos nível T11 e T12, ja Harris, reporta que cartgas de 364 kg seriam suficientes para promover um ponto de ruptura lombar e obviamente estas cargas não são realizadas. Segundo H.Duane Saunders, que utiliza os seguintes protocolo para tração iniciando com 40% do peso corpóreo e aumentando esta carga a medida da tolerância ( conforto) do paciente e melhora do quadro sintomático, chegando no máximo a 80% do peso corpóreo. O que sabe-se que a quantidade de força em sí não determina o tratamento, o conforto do paciente é o que determina o quanto de tração será utilizada.As trações intermitentes teêm demonstrado ser superior as trações contínuas, pelo fato que as trações continuas promoveriam uma diminuição da pressão intra disco, o que levria a um efeito de hidratação do mesmo , e quando esta tração era relaxada alguns paciente sentiam piora dos sintomas, as trações modernas são intermitentes, e podem começar com pouca tração por um determinado tempo e ser interrompido por outro, e assim sucessivamente, isto tira o efeito indesejável da tração contínua, o que estaria envolvido numa maior pressão discal sobre as teminações sensitivas quando liberadas da tração. Normalmente as trações começam em posição flexionadas que promovem conforme na fig. 2 de Nackelson, uma menor tensão sobre a raiz nervoso, note na fig. 1 que a posição de tração corresponde ao da fig 2.

o Efeito da tração durante a ressonância magnética pode ser viso neste link, em minha postagem em 2009.
Efeitos da tração lombar.

No outro link você tamém pode correlacionar os assuntos na mesa de flexo-distração.
Efeitos da Mesa de flexo-distração.

Hernia de disco cervical-Faça Fisioterapia .

É tão frequente paciente insatisfeitos com os resultados cirúrgicos de hérnia de disco, basta perguntar para o vizinho ou algum amigo, todos conhecem alguma história de cirurgias mal sucedidas. No geral os paciente evoluem satisfatoriamente com o tratamento conservador.Dentro das modalidades do tratamento conservador pode-se aplicar os ajustes quiropráxicos que serão adequados ao quadro sintomatológico do paciente, por isso a quiropraxia provida por fisioterapêuta é segura. Dentro das modalidades dos ajustes a liberação da torácia média e alta são realizadas , stretching em flexão na coluna cervical também são realizados, esta manobra diminue a pressão intra disco e afasta a protrusão do pinçamento neural, a repetição desta manobra em níveis terapêuticos e indolores , aliviam consideravelmente o quadro doloroso. A tração manual cervical que é uma manobra de ajustes deve ser realizada em todas as sessões, esta manobra separa os corpos vertebrais aumentado este espaço diminuindo a pressão sobre as terminações nervosas, pode-se também ser utilizada equipamentos de tração mecânica intermitente estes são seguros , e são realizados dentro de princípios terapêuticos e protocolo pre estabelecido. O outro ajuste cervical realizados seria a Rotação PA , este ajuste libera a faceta e abre o foramem de conjugação , isto diminue a pressão do disco sobre as terminações nervosas, entretanto um aviso , muitas vezes deixamos esta manobra após estarmos seguro de que o ajuste é indicado dependendo da complexidade da protrusão ou da herniação.
Normalmente este tratamento é bem aceito pelo paciente, é indolor .E por outro lado existe um descrédito aos procedimentos cirúrgicos, entretanto não quero aqui dizer que todas cirurgias dão algum problema, existem bons cirurgiões , sérios e pasmem, os bons cirurgiões preferem acima de tudo indicar primeiro o tratamento conservador, Quando indicarem logo de cara procedimentos invasivos, desconfiem!!!Pois a grande maioria melhora com o tratamento conservador, que engloba medicamentos anti-inflmatórios, coletes ortóticos, Fisioterapia especializada e repouso.
Cirurgia mal feitas ( clique aqui ) podem inclusive provocar tetraparesia ou tetraplegia de pacientes, olhe nesta postagem realizadas por nós há algum tempo atraz, e assitam o vídeo.