Mini-Review sobre Hérnia de disco .

Hérnia de Disco lombar

Hérnia de disco é uma protusão discal, geralmente relacionado a degeneração do disco, que perde a sua altura , fazendo com que ocorra protusão do disco que, migra posteriormente,ou seja, para traz, podendo ser um pouco lateral ou mediano e até mesmo central, os sintomas dolorosos ocorrem devido a intensidade da compressão sobre nervos e estruturas ricamente inervadas , sendo esta característica muito aceita por alguns autores, que postulam que a causa da dor reside na compressão do disco sobre o nervo, ou seja, há um conflito entre nervo e disco tentando ocupar um mesmo lugar, ocasionando um processo inflamatório e edematoso; aí vem a pergunta se fosse apenas inflamatório bastaria apenas tomar antiinflamatório que melhoraria?, talves , mas... na prática o que ocorre não é bem assim, existe um conflito entre disco e nervo, saco dural e ligamento longitudinal posterior, que devem ser descomprimidos, então não trata-se apenas de processo inflamatório, mas sim de uma disfunção segmentar mecânica.

Tipos de Hérnia de disco.

Existem várias classificações mas, iremos abordar a mais clássica que classificam a hérnia em três possibilidades:

1-Hérnia de disco protusa, neste tipo de hérnia há envolvimento apenas do anel fibroso , que migra posteriormente,ocasiona compressão e dor. Geralmente o tratamento para este caso é, conservador com antiinflamatórios, relaxantes musculares, eventualmente colete lombosacral e fisioterapia.

2-Hérnia de disco extrusa, neste tipo de hérnia há envolvimento do anel fibroso e núcleo pulposo, que migram posteriormente, ocasionando uma compressão intensa, provocando dor mais epicrítica e em maior tempo .

Neste tipo de hérnia o tratamento é geralmente consevador com antiinflamatórios, relaxantes musculares, colete lombosacral e fisioterapia. Eventualmente se estas modalidades não provocarem melhora dos sintomas, há indicação cirúrgica para melhora simtomáticas, porém são reservados apenas 5% a 10% dos casos.

3-Hérnia de disco seqüestrada, neste outro tipo há um rompimento deste disco e este material rompido , migra para dentro do canal medular,que além da compressão provoca imflamação importante e compressão contínua, o paciente apresenta posição antialgica inclinando a coluna vertebral. Neste caso a melhora só é possível com procedimento cirúrgico e representam a minoria das hérnias.

Porém o que é muito importante para os Fisioterapeutas com abordagem manual, preconizada por Cyriax são classificadas em dois exemplos, que são a HERNIA DE DISCO ANULAR E HERNIA DE DISCO NUCLEAR, dependendo da anamnese e avaliação o tratamento direcionará para uma abordagem manual, podemos exemplificar que o tratamento para hérnia de disco agudas do tipo anular, para paciente de primeiro episódio que nunca tiveram sintomatologia lombar ou ciática, podem ser realizados de forma mais agressivas dentro dos limites dolorosos, já as hérnia nuclear, ocorrem de forma gradativa, e o tratamento deverá seguir um critério lento, não tão agressivo.

Exames complementares

Exame radiológico possui valor limitado para o diagnóstico, porém é muito importante para se ter uma idéia sobre as condições locais da coluna.

A TC ( tomografia computadoriza) e a RMN (ressonância magnética nuclear) são exames muito importante porém isolados não podem traduzir com certeza a realidade dos sintomas, pois segundo estudos há relatos de 40% de pacientes com hérnias de disco com TC e RMN positivos e que são assintomáticos, o que de forma isolada também não são fidedignos, porém este exame é muito importante para excluir outras patologias, como por exemplo tumores.Imagem de ressonãncia Magnética clique aqui.

Testes especiais.

Teste de Laseg ( Elevação da perna estendida)

Comparação dos teste de laseg dos membros inferiores com achados cirúrgicos.entre parênteses está o número de casos ( Apud. A Hkelius J.1972: The siginificance of neurological signs and mielographic finding in the diagnosis of lumbar root compression.Acta Ortopedica Scandinavica )

graus -Laseg percentual / nº de pacientes

Laseg <30 85% (600/700) 8% (56/707) 7%(51/707)

Lseg 30-60 76% (629/835) 16% (101/835) 16% (101/835)

Laseg 60-90 63% (182/291) 18% (53/291) 19% (56/291)

Laseg positivo total 77% (1411/1833) 12% (214/1833) 11% (208/1833)

Laseg negativo 45% (56/126) 20% (25/126) 35%(45/126)

Laseg Cruzado 87% (407/468) 7% (32/468) 6% (29/468)

Testes articulares segundo Cyriax e Dr. Cox

Devemos encontrar sinais articulares parciais. Este teste é efetuado pedindo ao paciente para fazer flexão/extensão/incl. Lateral direita e inclinação lateral esquerda,segundo cyriax a esquema articular parcial, onde há dor em algumas direções é mais propenso para diagnóstico de hérnia de disco isoladas e sinais articulares totais ( dores em todas direções)são mais propensos para lesões degenerativas,podendo até haver hérnia de disco. Já Cox médico quiroprata americano , acredita que as inclinações laterais são tão importantes quanto aos preconizados pelo Dr. Cyriax, as inclinações laterais indicam principalmente qual a posição da hérnia , se é mediana ou lateral, conforme veremos logo abaixo em tratamento manual vertebral.

Sinais e sintomas

Os níveis que mais herniam são L4/L5, para raiz de L5 com trajeto doloroso póstero lateral da perna e L5/S1 para raiz nervosa de S1, com sintomatologia correspondente ao dermátomo posterior da perna.

dermátomo de trajeto de dor.

Para as hérnia do tipo protusa e extrusa, o tratamento é conservador em sua maioria ,o paciente poderá ter um benéfício com a terapia manual aliado a fatores físicos fisioterapêuticos como a eletrotermoterapia, exercícios e alongamentos. Na fisioterapia Manual com os Reajustes osteopáticos e ou Quiropráticos, que tem o objetivo de reduzir a herniação, diminuir o quadro inflamatório e Edema, diminuindo o quadro álgico e claro o tratamento deve também ser acompanhado por antiinflamatório prescritos pelo médico.

Tratamento Fisioterapêutico

Seguimos basicamente duas fases do tratamento, a 1ª fase corresponde a recursos antiinflamatórios, miorrelaxantes, analgésicos, redução da herniação e redução da tensão neural na 2ª fase continuamos com os critérios da fase anterior e vamos incrementando a estabilização lombar com exercícios de fortalecimento e alongamento baseados no critério de Mackenzie e ou Willians.

Recursos Fisioterapêuticos, Antiinflamatórios e Miorrelaxantes, são os recursos de eletrotermoterapia como Hidrocolactor que é uma espécie de calor úmido. O Micro-ondas e o Ondas curtas, que são uma modalidade terapêutica onde há um aquecimento seletivo dos tecidos profundos do corpo, promovendo vasodilatação , remoção de produtos catabólicos da inflamação local, melhora o edema, diminuindo a tensão tecidual e melhorando na dor.

Terapia manual Espinhal, este tipo de modalidade terapêutica, utiliza recursos empregados com as mãos do Fisioterapeuta, onde provoca massagem relaxantes, reajustes vertebrais com manobras específicas dependendo do caso e critérios pré-estabelecidos na avaliação, para isto é importante uma avaliação minuciosa quanto ao comportamento dos sintomas. A observação da postura anti-álgica é muito importante para procedimentos manipulatórios , bem como teste de inclinação lateral. Nas figuras abaixo você notará que as hérnias do tipo lateral provocam posição anti-álgica de inclinação para o lado oposto ao da perna que apresenta dor, isto ocorre devido ao fato que esta inclinação diminui a compressão sobre o nervo. Já nas hérnia de disco mediana a posição de inclinação anti-algica ocorre para o lado da dor , nesta posição o nervo sofre menos compressão pela hérnia. Sem dúvida esta observação irá ajudar em qual posição iremos colocar o paciente para os procedimentos manipulatórios. Como havíamos mencionado anteriormente, para hérnia de disco medianas preferimos um posicionamento do paciente para realizar as manobras de Stretching e lumbar roll, que é decúbito lateral sobre a região da dor, . E para hérnia discal lateral a manobra será realizada com o paciente em decúbito lateral e lado da dor para cima, para manobras de Stretching e lumbar roll( as figuras abaixo demonstram o porque de utilizar os decúbitos, isto ocorre devido ao tipo de herniação , seja a hérnia lateral ou mediana). Estas manobras irão provocar a diminuição da compressão , drenagem do edema e diminuição da tensão tecidual; Nas manobras quiropráticos comumente ouvimos um "Estalo", este "estalo" significa que houve uma separação das facetas , por isso ouvimos um estalo, normalmente é muito agradável e o paciente relata que sente-se melhor que algo liberou. Outras manobras que tem por objetivo diminuir também a tensão neural na área de compressão que segundo David Butller é a mobilização neural, esta que promove liberação dos movimentos neurais que comumente estão bloqueados, devido a fatores compressivos e aderência da raiz nervosa, isto irá restabelecer o fluxo retrógrado axoplasmático, diminuindo a tensão , dor e espasmo musculares compensatórios provocados pela descarga adrenérgica presente na dor. Os aparelhos de Eletroterapia tais como TENS e corrente Interferencial , tem objetivo de melhorar o quadro álgico por mecanismo que fogem do escopo deste nosso ensaio , mas de uma forma geral promovem estimulação da fibras grossas presentes na região da dor e por mecanismo de comportas na medula espinhal segundo Melzack e Wall, promovem diminuição do quadro álgico por mecanismo competitivos, também libera endorfinas nos níveis superiores do SNC.

inclinação anti-álgica para o lado da dor.
hérnia de disco mediana

inclinação anti-álgica para o lado oposto a dor

hérnia de disco lateral

vídeo de manipulação utilizado para tratar hérnia de disco.

Prognóstico fisioterapêutico:

Geralmente espera-se melhora dos sintomas que vão de 2 a 12 semanas, tudo dependerá do tamanho da herniação, do grau de disfunção, da idade do paciente, fatores ocupacionais etc... . Mas cabe ao médico e fisioterapeuta orientarem o paciente sobre a possibilidade de melhora sem procedimentos cirúrgicos, as estatísticas evidenciam melhora total dos sintomas em até 12 semanas para mais de 90% dos casos, então os dados estatísticos são animadores, e aproveitando que a coluna vertebral tem uma grande capacidade de melhora espontânea, devemos acompanhar o doente neste período e dar conforto dos sintomas até a diminuição sintomática e alta do tratamento.A falha no tratamento conservadora é reservada para minorias dos casos, sendo em torno de 5% e 10%, portanto a indicação cirúrgica deve ser bem indicada e não feito de maneira precoce, sendo que apesar de todos os cuidados médicos há sempre um risco cirúrgico. Uma cirurgia que promete muito é a chamada videonucleoplastia, clique aqui.

mais detalhes poderá ver este Link fisioterapiasalgado.