SINDROME DOLOROSA MIOFACIAL- Mini review

O que é síndrome dolorosa miofacial (SDM)?

É uma doença de caraterística muscular que " clinicamente é um foco de irritabilidade muscular, associado com nódulo palpável( trigger Points) e hipersensível numa " banda Tensa". O foco é doloroso a compressão e pode desencadear padrões característicos de dor, sensibilidade dolorosa a distância, fenômenos autonômicos e disfunção motora" (travell and Simon 1983).
SMITHE- refere que 17% dos adultos com dores músculo-esqueléticas que não apresentam sinais degenerativos ou inflamatórios, devem ser classificados dentros das Sindrome dolorosa miofacial-SDM.).SOLA mulheres são mais acometidas na meia idade.KAFT E TRAVELL, maior incidência entre 31 e 50 anos de idade. TRAVELL," chama atenção de que músculos são relegados a 2º plano e que há mais valorização das afecções de ossos, bursas, tendões e nervos."
Devemos lembrar que músculos reperesentam 40% do peso corpóreo com um total de aproximadamente 696 músculos.

causas e fatores perpetuantes, já que não há só uma causa isolada.

ü
Inadequações nutricionais/metabólicas/endócrinas
psicológicas
Infecções crônicas
Estress mecânico
outros


As causas irão deflagar uma cascata de fenômenos que iremos exemplificar no organograma abaixo:

começando na liberação anormal da Acetilcolina e terminando com a dor. No incremento da tensão muscular em algums bandas, não podemos esquecer que segundo alguns autores, o retículo sarcoplasmático falha em recaptar o cálcio liberado no mecanismo de contração muscular, isto manteria um estado contracional muscular constante.




Causas e fatores perpetuantes.
Inadequação nutricionais /Metabólicas/nutricionais
carência vitamínica B1,B6,B12- (importante porque participam da formação de neurotransmissores.)-Mais da metade dos pacientes TRAVEL 1983
Vit C- sua carência provoca fragilidade capilar.
Ácido fólico-participa na atividade cerebral
mg-(magnésio)-queda na função da tireóide
Fe-(ferro) carência diminui transporte de O2
K-Potássio(Hipopotassemia)causa fragilidade e fraquesa muscular.
Hipoglicemia
Anemia
Fatores mecânicos:assimetrias de membros, quadril, escápulas etc...
mobiliário inadequado, estress postural,imobilização prolongada.
Fatores psicológicos: Stess, ansiedade,depressão, distúrbio do sono, instabilidades comportamental.

Fisiopatologia







figura 1- podemos evidenciar a contração muscular onde a Banda A composta por microfilamentos de actina e miosina irão interagir formando a contração muscular normal.

ü

na fig 2- podemos visualizar um contração muscular normal e uma situação de contratura que não se relaxa, este é o mecanismo inicial dos trigger points.












na figura 3 uma visão macroscópica da formação dos trigger points.

na figura 4 vamos visualizar como o trigger point pode, provocar sintomas locais e a distância, então concluimos que não adianta olhar para um RX e querer explicar a dor que o paciente sente sem tocar e inspecionar o seu foco de dor, uma reclamação muito frequente . Nos dias atuais o Fisioterapêuta tem que ter noções de exames laboratoriais , imagem, e conhecimento clínico médico mesmos que generalizado, o Fisio é um proporcionador de saúde, se não for um problema de sua área, este deverá ser encaminhado para outro especialista, para tratamento em conjunto ou não.
fig 4-trigger points de inserção. O ponto X(trigger points) envia dor para região vermelha, podendo simular uma tendinite de ombro.Neste caso , difere em muito o tratamento clínico e fisioterapêutico em relação ao tratamento de tendinopatia, pelo menos com diferentes recursos que serão utilizados . A fig 5. mostra um trigger central, existe trigger em várias partes do corpo, neste trigger podemos visualizar dor no braço acometido pelo trigger do músculo infra espinhoso, e o outro trigger point que simula uma ciática fig 6. é muito comum, porém diferente de uma " ciática" neural, que é provocada por uma hérnia discal.

Fig 4

fig 5
















fig 6

O tratamento clínico medicamentos mais usados são, os antidepressivos triciclicos, sobretudo nos casos crônicos com a Amitriptilina, e relaxantes musculares como o Cloridrato de ciclobenzaprina ( miosan), tandrilax ,sedilax que é uma associação de analgésico , antiinflamatório e relaxante muscular, flotac, silador, volterem injetável etc....

O tratamento fisioterapêutico, este deverá ser muito elaborado, começando por uma boa anamnese e avaliação propriamente dita, na avaliação a dígitopressão em algum trigger desencadeará os sintomas locais e a distância ; o fisioterapeuta deverá manter a pressão nos Tp, o paciente irá relatar que a dor esta forte no local e irradiando para pescoço e as vezes braço , cabeçae pernas dependendo do Trigger Points, porém outros testes devem ser realizados para diagnóstico diferencial ou patologias concomitantes como por , ex: hérnia de disco e pontos gatilhos de glúteo mínimo , que é muito comum. Iniciamos a liberação manual com a pressão mantida no local do TP a dor melhora com o passar dos segundos, isto é muito importante para diagnóstico diferencial de outras patologias , tais como a radículopatia. Este é teste que podemos chamar de Pressure Release ( Liberação por pressão),

As diretrizes de tratamento são baseados em sugestão do enfoque suisso e modificado por muitos fisioterapêutas, no nosso dia a dia adaptamos a nossa condulta com Terapia Manual e fisioterapia eletrotermoterápica.

Em primeiro passo: realizar calor úmido ( hidrocolactor) ou Infra vermelho, que são calores superficiais, nunca utilizamos calor profundo na fase aguda, se usar você irá piorar o quadro. Em seguida a seqüência abaixo:

Trigger point pressure release(liberação do trigger por pressão) No entanto antes de fazer isto, o fisioterapêuta deverá usar massagem superficial e ir aprofundando gradativamente. Observação : a massagem deverá ser começada o mais leve possível , aumentando o vigor dentro de níveis terapêuticos, isto irá provocar uma vasodilatação nos músculos ,bem como aumento no fluxo sanguíneo na coluna vertebral , melhora da flexibilidade e mobilidade do tecido conectivo , provocando uma diminuição no espasmo de algumas bandas, que estão colaborando para o aumento dos sintomas, chamo esta técnica de comer pelas beradas, como comer mingau, começar primeiro pela região menos dolorosas e progredir para região mais dolorosa que deve ser leve. Como a pressão para liberação dos Trigger points é um pouco forte, alguns autores preconizam pressão de 4 kg, isto obviamente deixará o ponto um pouco doloroso, mas vale a pena pois os sintomas primordiais irão melhorar , já tentamos realizar pressão mais leve , mas não houve desativação dos pontos.Existe também um forte componente de descarga simpática neste tipo de patologia, aliás em várias patologias músculo esquelética, podemos encontrar hiperestimulação simpática, isto se deve devido a mecanismo de facilitação medular, ou seja , influxo aferente de dor para medular irá deflagrar resposta simpática que aumentará o espasmo muscular,haja visto que um neurônio pré-ganglionar pode fazer sinápse com até 20 neurônios pós ganglionar isto se torna um fator disseminante de dor para o segmento acometido e outras regiões, desta forma devemos então proceder técnicas de inibição simpática. Na inibição simpática podemos citar manipulação de T4/T5 para problemas dolorosos em coluna dorsal e membro superior ; manipulação de C3 para problemas de coluna cervical e cabeça; manipulação de charneira tóraco-lombar T12/L1 para coluna lombar, quadril e membro inferior.

Abaixo vídeo exemplicando a liberação final do trigger points.

.