Com base na observação e estudos da NASA, bem como técnicas Fisioterapeuticas como por exemplo a Extensão de Mckenzie e a técnica flexionadora de Willians, respondem-me uma velha pergunta que eu fazia ainda nos bancos escolares de graduação em Fisioterapia. Qual seria o melhor tratamento para coluna lombar? O preconizado por Willians onde utiliza basicamente flexões lombares ou Mckenzie que utiliza as extensões lombares?. Ambas as técnicas são antagônicas e presenciamos um bom Score de melhora para ambas as técnicas, então qual é a melhor técnica a ser empregada?
Na verdade a resposta a está técnica está no Diagnóstico Cinético Funcional, lombalgias puramente musculares e até mesmo as facetárias , espondilolisteses, Modic tipo I,II,III, nódulos de Schmol, irão responder melhor com o tratamento de flexão de Willians e mesmo na mesa de flexo distração com ênfase na flexão, e as lombalgias e lombocitalagias de origem Discal, discopatias , protusões discais e Hérnias discais, irão responder melhor nas extensões.Entretanto o Fisioterapeuta deverá perceber alguns sinais para indicar e iniciar a tecnica de extensão, como por exemplo se o paciente consegue deitar em decúbito prono, isto indica que o disco e sua protusão ou hernia , aceitam esta posição sem sofrimento doloroso, portanto não há compressão importante nas estruturas nociceptivas, por outro lado se o paciente não tolera deitar em decúbito prono é porque a protusão ou mesmo hérnia, ainda estão além da cortical( didaticamente falando), devemos portanto esperar uma resolução importante do processo inflmatório e compressivo para iniciarmos a extensão, sendo assim na mesa de flexão distração devemos apenas oscilar o movimento com objetivo de drenagem do edema no foramem, caso seja possível.Segundo Nachelson, Cyriax e mesmo AAO(American Association ortopédic), são enfáticos que toda Dor lombar provém do disco, até se prove o contrário.
fig.1
Nas discopatias , protusões discais e Hérnias discais, temos teorizado que o que mais proporciona o aspecto degenerativo ocorre de fato na tração axial com carga .Os fatores compressivos também colaboram para o problema, mas estudos de
envelhecimento notaram que o disco não diminuia em altura e sim aumentava, apresentando pouca quanidade de colágeno no anel. Nas flexões lombares, o que ocorre nos movimentos de inclinação anterior constantes, como quando ficamos sentado ou pegamos peso com a coluna flexionada há grande solicitação de tração axial, neste caso não adianta tentarmos flexionar ou alongar a coluna pois estaremos "esgarçando ainda mais", as fibras do anel posterior já deteriorado, na imagem da figura 1, vocês entenderão o que estou falando. Sendo assim, devemos proceder o contrário, iniciando técnicas de extensão para impulsionar o Núcleo pulposo-NP para anterior, esse modelo de raciocínio proporciona um escoamento de água e NP que antes estava posteriorizado , passando a anteriorizar-se, diminuindo a pressão hidrostática no anel posterior.
Outro dado é que num disco normal o grau de protusão durante a extensão é muito pequeno, incapaz de agredir as extruturas nociceptivas.
Estudos em astronautas nos mostrou que mesmo tirando o efeito da gravidade terreste, como na ISS (International Space Station), houve um grande aumento de Hérnia de disco em astronautas. Os astronautas chegavam a aumentar seu tamanho em até 3%, ficando 4 a 6 cm mais altos, em contrapartida na terra , quando dormimos aumentamos cerca de 1,5 cm de estatura verificados pela manhã. Entretanto a ausência de gravidade em estudos da NASA, foram observado perdas da densidade óssea, atrofia muscular, perda de proteoglicanos discal e colágeno, com menos ação muscular e peso gravitacional da terra, o disco passou a "encharcar" de agua, o que aumenta a pressão hidrostática, causando dor lombar nos astronautas com EAV de 2-5 pontos, e ao voltar para terra 16 dos 19 astronautas tiveram Hérnias discais no primeiro ano após o pouso na terra.Este estudo conclui que não adianta tracionarmos a coluna, devemos trabalhar a sua dinâmica de acordo com estes dados observados em evidência científica.
os paciente agudos e subagudos ainda apresentam grande parte de sua dor no processo inflamatório.
Devemos classíficar o quadro inflamatório em 5 fases:
grau 0- distúbios miofaciais axiais
grau 1- inflamação circunscrita, transitória com resolução em poucos dias.
grau 2-Inflamação circunscrita, duradoura com resolução em semanas.
grau 3-inflamação não circunscrita, duradoura com perineurite e resolução superior a um mês.
grau 4-inflamação não circunscrita , duradoura com neurite e resolução superior a um mês, com possbilidade de sequelas dolorosas e motoras.
Para os Gráus 4-3, precisamos do coquetel de medicamentos que incluem corticosteróides, antiinflamatório não hormonais e relaxantes musculares. Para gráus 2 e 1, podemos dispensar o corticosteróides e gráus O, que também é muito doloroso podemos até fazer a recomendação de relaxantes musculares, mas podemos até dispensá-los com as manipulações e massagens lombares, e mesmo uso de compressas quentes úmidas que resolvem prontamente a dor.
Tratamento Manual:
Gráus 4 e 3- devemos classificar a protusão se é anular ou nuclear (classificação de cyriax), se estivermos diante de Hérnia do tipo anular- podemos manipular o mais precoce possível, mas se for hérnia do tipo nuclear, as técnicas oscilatórias são mais indicadas.
Nos gráus 2 e 1, técnicas de alta velocidade a alta amplitude também poderão ser empregadas, vale aqui lembra do bom senso e experiencia pra realização da mesma.
Grau O, ajuste de alta velocidade e baixa amplitude, podem ser empregados sem problema .
Todas as fases deverão ser acompanhados por técnicas manuais e a mesa de flexo distração fig. 2, isto abrevia o tempo de sofrimento do paciente melhorando e diminuindo o tempo de tratamento.
fig. 2
TRAÇÃO AXIAL: Devemos lembrar que a experiência da NASA, extrapola qualquer similaridade na terra, pois durante a estadia dos astronautas, o ambiente com gravidade de 8,63 metros por segundo ao quadrado, um pouco diferente onde a aceleração aqui aqui na terra é 9,8metros por segundo ao quadrado , proporciona uma atrofia dos componentes internos do disco , músculos e estrutura ósseas, por esse motivo os atronautas são obrigado a se exercitarem pelo menos uma hora por dia.Já aqui na terra esta perda não ocorre como no espaço, sendo o observado inverso, onde a sobrecarga poderal ser um dos grandes vilões para a degeneração discal, portanto as trações axiais são bem vindas no controle compressivo discal, obviamente as trações não teriam o mesmo efeito no espaço, sendo inclusive danoso ao disco naquele ambiente que totalmente hostil.
Você pode confirmar tudo no filme Gravity, veja o trailer do filme.
