Thiago Fukuda-Aula Prática de Eletroestimulação NMES no Pós Operatório de LCA.

ATO MÉDICO" - SENADOR ROBERTO REQUIÃO APOIA DECISÃO DA PRESIDENTA DILMA.

A IMPORTÃNCIA DO RAIO-X CERVICAL LATERAL PARA TÉCNICAS MANIPULATÓRIAS.

#Em 277 sujeitos pesquisados com e em dor cervicogênica consultados e, Clínica de Quiropraxia McAviney et al , encontraram pacientes com Lordose de 20º ou menos , com queixas de sintomas cervicogênicos (p<0.0001).A Associação entre dor cervical e lordose menor ou igual a 0º, foi altamente significante (p<0.0001).A Probabilidade de que o paciente que tinham Lordose cervical menor ou igual a 0º, foi 18 Vezes superior dos que os paciente que não tinham queixas de dor cervical.
Conclusão: Paciente com dor cervical tinham menos Lordose.

#Em 1-ano de estudos prospectivo de 110 pacientes com Síndrome do desfiladeiro torácico(SDT), em consequencia de traumapor "chicote", Kai et al encontraram uma prevalencia de cifose cervical em 44%-46% do pacientes Vs. 11-14% in sujeitos sem SDT.
Conclusão:
a reversão da curva lordótica e anormal e está associada com desequilíbrio depois de trauma por "chicote".

Terapia Manual No Afeganistão.

Reabsorção de Hérnia de disco Extrusa.

Trações vertebrais tem demonstrado "fisicamente" ser incompatível com o conteúdo do colágeno que demonstra deterioração com trações axiais , a reabsorção de Discos extrusos ocorrem mesmo sem nenhum tratamento. Acredito que o foco principal é o controle algico dos pacientes agudos que é o maior desafio dos profissionais.Entretanto a Tração axial com mesas mecanizadas merece maiores estudos .

Há três hipósteses para regressão de hérnias extrusas, que são encontradas em 40-60% dos indivíduos: 1ª hipóstese seria a retração do annulus fibroso frente há uma tração. 2º hipótese seria a desidratação desta extrusão, haja visto que o annulus fibrose apresenta de 60-70% de água.3ª hipóstese seria a degradação desta extrusão frente a ação de anzimas e ação dos macrófagos que migram para o local da lesão.Entretanto vale lembrar que é extremamente difícil o posicionamento concreto a respeito da tração axial com mesas mecânicas. Mais pesquisas devem ser realizadas acerca deste assunto, pois encontramos resultados conflitantes .Outro detalhe é que a coluna cervical tem uma evolução diferente da Lombar, onde trações axiais cervicais demonstram ter uma melhor evolução em relação a tração lombar.

fontes:  
http://journals.lww.com/spinejournal/Abstract/2010/06150/Effects_of_Traction_on_Structural_Properties_of.3.aspx

http://journals.lww.com/spinejournal/Abstract/1991/04000/Mechanism_of_Disc_Rupture__A_Preliminary_Report.11.aspx

http://journals.lww.com/spinejournal/Abstract/1998/05010/Regression_of_Cervical_Disc_Herniation__Observed.5.aspx 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2529204/

http://journals.lww.com/spinejournal/Abstract/1996/01150/Histologic_Evidence_of_Absorption_of.14.aspx 

fotos de um paciente de 45 anos com reabsorção da extrusão após 5 meses de acompanhamento em um dos casos verificados na fonte acima.

 fig. 1

 fig. 2- total reabsorção da extrusão discal.

Hérnia de Disco- A verdadeira causa reside na Tração Axial?

Com base na observação e estudos da NASA, bem como técnicas Fisioterapeuticas como por exemplo a Extensão de Mckenzie e a técnica flexionadora de Willians,   respondem-me uma velha pergunta que eu  fazia ainda  nos bancos escolares de graduação em Fisioterapia. Qual seria o melhor tratamento para coluna lombar? O preconizado por Willians onde utiliza basicamente flexões lombares ou Mckenzie que utiliza as extensões lombares?. Ambas as técnicas são antagônicas e presenciamos um bom Score de melhora para ambas as técnicas, então qual é a melhor técnica a ser empregada?

Na verdade a resposta a está técnica está no Diagnóstico Cinético Funcional, lombalgias puramente musculares e até mesmo as  facetárias , espondilolisteses, Modic tipo I,II,III, nódulos de Schmol,  irão responder melhor com o tratamento de flexão de Willians e mesmo na mesa de flexo distração com ênfase na flexão, e as lombalgias e lombocitalagias  de origem Discal, discopatias , protusões discais e Hérnias discais, irão responder melhor nas extensões.Entretanto o Fisioterapeuta deverá perceber alguns sinais para indicar e iniciar  a tecnica de extensão, como por exemplo se o paciente consegue deitar em decúbito prono, isto indica que o disco e sua protusão ou hernia , aceitam esta posição sem sofrimento doloroso, portanto não há compressão importante nas estruturas nociceptivas, por outro lado se o paciente não tolera deitar em decúbito prono é porque a protusão ou mesmo hérnia, ainda estão além da cortical( didaticamente falando), devemos portanto esperar uma resolução importante do processo inflmatório e compressivo para iniciarmos a extensão, sendo assim na mesa de flexão distração devemos apenas oscilar o movimento com objetivo de drenagem do edema no foramem, caso seja possível.Segundo Nachelson, Cyriax e mesmo AAO(American Association ortopédic), são enfáticos que toda Dor lombar provém do disco, até se prove o contrário.

fig.1

Nas discopatias , protusões discais e Hérnias discais, temos teorizado que o que mais proporciona o aspecto degenerativo ocorre  de  fato na tração axial com carga .Os fatores compressivos também colaboram para o problema, mas estudos de envelhecimento notaram que o disco não diminuia em altura e sim aumentava, apresentando  pouca quanidade de colágeno no anel. Nas flexões lombares,  o  que ocorre nos movimentos de inclinação anterior  constantes, como quando ficamos sentado ou pegamos peso com a coluna flexionada há grande solicitação de tração axial, neste caso não adianta tentarmos flexionar ou alongar  a coluna pois estaremos "esgarçando ainda  mais", as fibras do anel posterior já deteriorado, na imagem da figura 1, vocês entenderão o que estou falando. Sendo assim, devemos proceder o contrário, iniciando técnicas de extensão para impulsionar o Núcleo pulposo-NP para anterior, esse modelo de raciocínio proporciona um escoamento de água e NP que antes estava posteriorizado , passando a anteriorizar-se, diminuindo a pressão hidrostática no anel posterior.

Outro dado é que num disco normal o grau de protusão durante a extensão é muito pequeno, incapaz de agredir as extruturas nociceptivas.

Estudos em astronautas nos mostrou que mesmo tirando o efeito da gravidade terreste, como na ISS (International Space Station), houve um grande aumento de Hérnia de disco em astronautas. Os astronautas  chegavam a aumentar seu tamanho em até 3%, ficando 4 a 6 cm mais altos, em contrapartida  na terra  ,  quando dormimos aumentamos cerca de 1,5 cm de estatura  verificados pela manhã. Entretanto a ausência de gravidade em estudos da NASA, foram  observado perdas da densidade óssea, atrofia muscular, perda de proteoglicanos discal e colágeno, com menos ação muscular e peso gravitacional da terra, o disco passou a "encharcar" de agua, o que aumenta a pressão hidrostática, causando dor lombar nos astronautas com EAV de 2-5 pontos, e ao voltar para terra 16 dos 19 astronautas tiveram Hérnias discais no primeiro ano após o pouso na terra.Este estudo conclui que não adianta tracionarmos a coluna, devemos trabalhar a sua dinâmica de acordo com estes dados observados em evidência científica.

os paciente agudos e subagudos ainda apresentam grande parte de sua dor no processo inflamatório.

Devemos classíficar o quadro inflamatório em 5 fases:

grau 0- distúbios miofaciais axiais

grau 1- inflamação  circunscrita, transitória com resolução em poucos dias.

grau 2-Inflamação  circunscrita, duradoura com resolução em semanas.

grau 3-inflamação não  circunscrita, duradoura com perineurite e  resolução superior a um mês.

grau 4-inflamação  não circunscrita  , duradoura com neurite e  resolução superior a um mês, com possbilidade de sequelas dolorosas e motoras.

Para os Gráus 4-3, precisamos do coquetel de medicamentos que incluem corticosteróides, antiinflamatório não hormonais e  relaxantes musculares. Para gráus 2 e 1, podemos dispensar o corticosteróides e gráus O, que também é muito doloroso podemos até fazer a recomendação de relaxantes musculares, mas podemos até dispensá-los com as manipulações e massagens lombares, e mesmo uso de compressas quentes úmidas que resolvem prontamente a dor.

Tratamento Manual:

Gráus 4 e 3- devemos classificar a protusão se é anular ou nuclear (classificação de cyriax), se estivermos diante de Hérnia do tipo anular- podemos manipular o mais precoce possível, mas se for hérnia do tipo nuclear, as técnicas oscilatórias são mais indicadas.

Nos gráus 2 e 1, técnicas de alta velocidade a alta amplitude também poderão ser empregadas, vale aqui lembra do bom senso e experiencia pra realização da mesma.

Grau O, ajuste de alta velocidade e baixa amplitude, podem ser empregados sem problema .

Todas as fases deverão ser acompanhados por técnicas manuais e a mesa de flexo distração fig. 2, isto abrevia o tempo de sofrimento do paciente melhorando e diminuindo o tempo de tratamento.

fig. 2

TRAÇÃO AXIAL: Devemos lembrar que a experiência da NASA, extrapola qualquer similaridade na terra, pois durante a estadia dos astronautas, o ambiente com gravidade de 8,63 metros por segundo ao quadrado, um pouco diferente onde a aceleração aqui aqui na terra é 9,8metros por segundo ao quadrado , proporciona uma atrofia dos componentes internos do disco , músculos e estrutura ósseas, por esse motivo os atronautas são obrigado a se exercitarem pelo menos uma hora por dia.Já aqui na terra esta perda não ocorre como no espaço, sendo o observado inverso, onde a sobrecarga poderal ser um dos grandes vilões para a degeneração discal, portanto as trações axiais são bem vindas no controle compressivo discal, obviamente as trações não teriam o mesmo efeito no espaço, sendo inclusive danoso ao disco naquele ambiente que totalmente hostil.
Você pode confirmar tudo no filme Gravity, veja o trailer do filme.

Ultrassonografia de ombro-Aula

Ultrassonografia de ombro

Efeito do Envelhecimento no Disco intervertebral.

Um estudo antigo, mas muito atual, demonstrou que os Discos intervertebrais não sofreram deformação que se esperava em 204 cadáveres dissecados , após 24 horas pós-morten. Os resultados foram  o seguinte: A figura 1 demonstra a relação existente entre medições do disco na porção anterior , media e posterior, durante a vida adulta. As alterações etárias no sexo masculino incluem um aumento nas alturas mediais e posterior, muito ao contrário do que pensávamos, com pequena redução na altura anterior. O sexo feminino mostra um pequeno declínio nas alturas do disco.Na figura 2 podemos verificar os dados no nível L4-L5 em: Sexo Masculino= 4a (adulto entre 20-35 anos).e 6a (idoso +60 anos) , e fig 3 , sexo feminino 4b ( entre 18-35anos) e 6b ( + 60 anos).

fig 1-

fig. 2

fig. 3

fig. 4









Conclusão:
Para o sexo masculino a média da altura do disco é mantida, durante a vida adulta , enquanto a "verdadeira" média da altura do disco demonstra um aumento de 6,9%. Para o sexo feminino a verdadeira medida está em 6.4% , apesar de demonstrar um pequeno declínio 7% na média da altura durante o mesmo período, fig 4.

COMENTÁRIO;
O trabalho foi baseado em envelhecimento, não foi correlacionado com doenças degenerativas, o que é diferente. Entretanto este aumento de altura da estruta medial e posterior do disco, podem estar relacionados com grandes cargas axiais que é submetido o disco intervertebral, com deteriorização do colágeno e mais acúmulo de água, o que aumenta a pressão hidrostática na parede do anel Posterior.Um fato importante que com o envelhecimentos as pessoas se tornam mais baixas. Acredita-se que isto seria em virutde da desidratação do disco, esta hipóste não está totalmente descartada ,  pois  nesta pesquisa , após a retirada de carga de peso com o óbito dos indivíduos estudados, poderia ter havido uma maior pressão osmótica o que aumentaria a  captação de aguá pelo disco e aumento da altura destes ,  e isto daria um falso resultado na medições do disco sem carga.Outra teoria da diminuição da altura das pessoas,  reside no fato de ocorrer achatamento das vértebras, ou seja , com o avanço da idade  as vértebras  vão promovendo "microdesmoronamento" de seus platôs ficando mais côncavas.

Fonte : Moderna Terapia Manual-Gregory Grieve.

Fisioterapia Neuromotora em UTI.

Good Job!!! Bom Trabalho!!!

DISCO INTERVERTEBRAL- A " Física do Disco".

PERMEABILIDADE HIDRÁULICA NO DISCO INTERVERTEBRAL
A Permeabilidade hidráulica do Disco intervertebral depende de  alguns fatores:
A quantidade de Proteoglicanos , e aconcentração de soluto dissolvidos no disco.
De uma forma geral diz -se que" Altas permeabilidade hidráulica ocorre em baixa concentração de Proteoglicanos, com aumento do tamanho do poro( tamanho de 20-40 Aº -angstroms), assim o fluxo do tecido é mais rápido. Se considerarmos qualquer fatia do tecido, com o fluido deslocando, a concentração de proteoglicanos aumenta e a permeabilidade hidráulica diminui, reduzindo assim a media de perda de fluido.Através deste mecanismo o Disco limita rápidas alterações na hidratação com alteração na carga.O texto ficou um pouco complexo, vou melhorar a explicação: Suponhamos uma Alteração no conteúdo de água no disco , tem efeito equivalente no tamanho do poro; Se o tecido Discal intumescer , a concentração de proteoglicanos diminui e o tamanho efetivo do poro aumenta; Inversamente se o Disco perde fluido, o tamanho do poro diminui, e o mesmo conteúdo de proteoglicano se envolve em um volume de fluido menor. A quantidade de líquido perdido é em torno de 1ml/disco/dia."A concentração de grandes moléculas não carregadas (íons positivos) no Disco não é afetado epenas por carga, mas também pela distribuição do tamanho do poro. Muito das proteinas possuem raios superiores a  20-24 Aº, são grandes e não penetram pelos poros formados pelas proteoglicanas, muitas moléculas como seroalbuminas, hemoglobina, imunoglobulinas, são excluidas da matriz do disco, mesmo a glicose é excluida por cerca de 10% os poros nos discos normais.No envelhecimento ocorre uma diminuição na concentração de Proteoglicanas e com o aumento do tamanho dos poros tornan-se acessíveis a estas grandes moléculas, podendo hipoteticamente ser um fator de degeneração discal, entretanto este segundo alguns autores não foi investigado, entretanto já foram investigados na cartilagem como ocorre na artrite.
COMPORTAMENTO MECÂNICO DO DISCO EM RELAÇÃO A SUA COMPOSIÇÃO

A pressão osmótica no disco está implicada a concentração de proteoglicanos, esta pressão osmótica pode ser representado pela letra do alfabeto grego Π ( Pi). A proteoglicanas em contato com soluções salinas tenderiam a absorver a água, promovendo assim o inchaço do tecido. No disco esta tendência de inchar é oposta por duas pressões que se originam de efeitos combinados do peso do corpo e do músculo e a tensão do ligamento-(Pa);  e aquela que se origina da força restritiva da rede de colágeno do disco, (Pc). Essas forças são balanceadas.

Pode-se dizer que :

Π= Pa + Pc

Pa = Π- Pc

* Lembre-se osmose é a passagem de um solvente de um meio menos concentrado para um mais concentrado. Ao mecanismo inverso da-se o nome de PRESSÃO OSMÓTICA, carcterizado pela fórmula:

Π=N.R.T.i - sendo :

 N=concentração de soluto

R=constante universal de gases perfeitos.

T=temperatura em Kelvin

i=fator de correção de Van Hoff.

[Π- Pc] é chamada de pressão bruta de entumescimento do tecido; Uma vez que ela descreve o potencial bruto do tecido para intumescer.Pode-se observar que a pressão de intumescimento depende da pressão Osmótica da Proteoglicanas e da rede de colágeno.

sendo assim quando Pa e Pc diminuem , há um aumento da pressão osmótica (Pi).Em outras palavras quando o disco está sob ação de Carga os fluido é escoado para fora do disco , quando a carga  sobre o disco diminue ocorre o inverso , com aumento do entumecimento, tal como ocorre em ambiente de Microgravidade como o que passam os  Astronautas. O Intumescimento do disco sem carga pode chegar a 200-300%.. Discos com baixas concentrações de proteoglicanos tendem a perder mais fluido sob carga, tal como ocorre no envelhecimento. Assim um indivíduo de 91 anos de idade com baixo teor de proteoglicanos é menos capaz de reter fluido em face a pressão aplicada em relação a um disco mais  jovem.

O que queremos dizer neste ensaio, é claro que os cálculos Físicos podemos deixar para nossos amigos Físicos. Segundo os Autores a hidratação do disco é importante pois mantém o equilíbrio entre forças internas e externas o que mantém a saúde do Disco , já debilitada pelas carência de aporte sanguíneo e pouca densidade celular o que pouco contribui para renovação de seus componentes.Sendo o Disco avascular os nutrientes o atingem através de sua matriz , através do contacto anular com as placas terminais cartilaginosas. A Placa terminal pode sofrer calcificação colocando o  núcelo em risco.Este risco é grandemente aumentado segundo a Lei de wolff , onde há maior depósito de calcio , frente solicitação óssea, e reabsorção frente a menor solicitação óssea. Talves por isso devemos "segurar" nossos filhos que querem começar a fazer musculação muito cedo, haja visto que nossa coluna vertebral cessa o seu crescimento por volta dos 16 anos nos meninos e 15 anos nas meninas.Um fator interessante é que o exercício tem um fator importantíssimo , observadopor Holm e Nachelson , que discos fundidos por procedimento cirurgicos tiveram a sua atividade celular cessada entre 3-8 meses e consequentemente o fluido do disco diminuiu. O inverso ocorreu em cães que foram vigorosamente treinados. O mecanismo disto ainda não está claro , mas tem sido sugerido que o exercício melhora a vascularização externa do disco.

fonte: Moderna Terapia Manual-Gregory P. Grieve
wikipidia-Osmose
Wikipédia-Lei de wolff