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sábado, março 10, 2007

Dor na cintura escapular.Considerações importantes.


Dor na cintura escapular de diagnóstico difícil, pode englobar várias vertentes, podendo variar de SDM, discinesias escápulo torácicas, radiculopatias cervicais, Entrapment de nervos no desfiladeiro desfiladeiro etc... outro problema é relativo a escápula em ressalto, que possui várias Sinonímias: Crepitação Escápulo-Torácica; Crepitação Escápulo-Costal; Síndrome Escápulo-Torácica; Síndrome Escápular Superior e Snapping Scapula.

clínica:

Dor na cintura escapular


- Ressalto palpável e audível na excursão da escápula sobre a caixa torácica(diagnóstico exclusivo para escápula em ressalto)

- Dificuldade para realizar atividades comuns ,esportes, etc.
- importante estabelecer diagnóstico disfuncional, SDM? escápula em ressalto?Entrapment no desfiladeiro?etc...
-Presença de pontos gatilhos =SDM
-Dor irradiada=SDM? cervicobraquialgia?
-Lesão somática de vértebras dorsais.

Tratamento Conservador:comentário com relação as patologias.

- Afastar de atividades repetitivas e esportes(sobretudo em escápula em ressalto)
fortalecimento dos axioescapulares e estabilizadores de ombro:gleneoumerais

- AINE, analgésicos, infiltrações(ortopedistas)

- Fisioterapia(?): calor, reforço muscular(em caso de instabilidade)

- Se houver importante SDM(síndrome dolorosa miofacial), entrar com desativação dos pontos gatilhos,terapia manual e Eletroterapia combinada.

- Sinais articulares vertebrais e 1ª costelas deverão ser corrigidos por manobras osteopáticas, sobretudo na cervicobraquialgia e síndrome do desfildeiro. Ponpagens do trapézio, escalenos, elevador de escápula devem ser considerados no tratamento com o objetivo de diminuir o Stress muscular, pois não há lógica fazer alongamentos em estruturas instáveis.

Anatomia Aplicada:

A forma triangular da escápula proporciona uma área para a inserção de 10 músculos. Ela é curva e contorna a parede torácica dorsal, permitindo que deslize facilmente sobre as oito costelas superiores, formando uma articulação fisiológica. As bordas medial(vertebral) e superior são finas e pontiagudas, enquanto que a borda lateral é grossa e arredondada. Existem 03 protuberâncias ósseas: 1) A espinha da escápula se continua com o acrômio; 2) o processo coracóide; 3) o colo da glenóide e fossa. Essas estruturas são locais de inserção de outros 06 músculos. A escápula funciona como uma plataforma estável do ombro, proporcionando um braço de alavanca para as atividades funcionais do MS. Aparentemente, os músculos que estão envolvidos com a dor na cintura escapular se inserem no seu lado medial, especialmente o elevador da escápula (na borda vertebral superior), e os rombóides maior e menor ( na borda medial). A crepitação Escápulo-Torácica pode ocorrer através da fricção de proeminência óssea ou alteração postural da escápula, que determina o seu choque no gradil costal que esta logo abaixo. O som característico do ressalto é amplificado pela cavidade torácica, que age como uma caixa de ressonância. Enganosamente, este som pode também ser transmitido lateralmente ao longo da espinha da escápula até o acrômio. A bursa é uma estrutura composta por membrana sinovial, geralmente inconsistentes. Codman (1934) descreveu três: 1) subescapular, na borda supero-medial; 2) infraserrátil, no ângulo inferior; 3) subtrapezóide, na porção medial. Estas bursas não são citadas nos livros textos atuais.


Resumo (opinião de Henry Milch)(escápula em ressalto)

Crepitação Escapulo-Torácica resulta de uma rotação alterada da escápula na caixa torácica. Esta condição aparece somente em situações onde a musculatura periescapular não é suficientemente forte para manter um contato firme entre a parede torácica convexa e a superfície anterior e côncava da escápula. Não parece ser suficientemente constante para ser denominada de doença profissional, e pode ser inteiramente voluntária na etiologia. Há relato de casos em que ocorre reação inflamatória na bursa periescapular ou na musculatura. Na grande maioria, ocorre em casos de incongruência entre a superfície anterior d escapula e a parede torácica. Esta incongruência pode ser devida à projeção de uma exostose, ou à excessiva angulação das costelas ou da superfície da escápula. Embora estas incongruências possam ocorrer em qualquer ponto da superfície Escápulo-Torácica, parece ser no ângulo supero-medial o local mais comum desta ocorrência. Ela pode também ser devida às alterações no tubérculo de Luschka ou excessivo comprimento ou curvatura do ângulo supero-medial. Quando a crepitação não for causada por incongruência óssea, os métodos conservadores(fisioterapia, infiltrações) podem ser eficazes para o alivio dos sintomas. No entanto, se a causa da incongruência for devido à alteração óssea, a área envolvida deve ser ressecada e a INCONGRUÊNCIA RESTABELECIDA.

Escápula Alada.

Causas:

Dinâmicas:
  • Traumáticas:

    - Paralisia do plexo braquial

    - Lesão de raízes(C5,C6,C7)

    - Cirurgia do nervo longo torácico(mastectomia radical)

    - Ressecção da 1º costela

    - Lesão do nervo espinhal acessório (golpe direto)

    - Biopsia de nódulo linfático

  • Atraumáticas:

    - Amiotrofia neurológica dolorosa

    - Pólio

    - Distrofia ao redor do ombro


Um fato intrigante e uma inquietação científica reside no fato de um grande número de pacientes , apresentaresm dores na região periescapular, e possuirem uma discinesias escápulo torácica, as vezes discreta, os cifóticos também estão incluidos nesta observação bem como os hipermóveis.Seria a verdadeira vilão dos problemas dolorosos na cintura escapular esta afirmativa: Verdadeira Debilidade: A escápula é estabilizada ao tórax pelo músculo trapézio, rombóides, elevador da escapula e serrátil anterior. Qualquer afecção no suprimento nervoso de um desses músculos pode causar instabilidade escapular.Ou seria o contrário a instabilidade escapular levando a lesões no suprimento nervoso?Abaixo está um resumo da Anatomia aplicada a esta "articulação".
Anatomia funcional:

- Trapézio: Este músculo é suprido pelo nervo espinhal acessório e por ramos vindos do 3º e 4º nervos cervicais. O trapézio estabiliza a escápula e controla as posição e movimento durante a utilização do membro. Junto com o elevador da escápula eleva a escápula. Atuando junto com o serrátil anterior roda a escápula permitindo elevação do membro sobre a cabeça. Atuando junto aos rombóides, retrai a escápula.

- Rombóides (maior e menor): O suplemento nervoso vem do ramo primário anterior do 5º nervo cervical pela substância do escaleno médio. Ambos funcionam como estabilizadores da borda medial da escápula.

- Elevador da escápula: O suprimento nervoso vem direto do 3º e 4º nervos cervicais e por ramo do nervo dos rombóides. Em associação com outros músculos inseridos na escápula, os rombóides e o elevador da escápula ajudam a estabilizar o osso, controlam sua posição e movimentos durante a utilização do membro superior. Atuando junto com o trapézio, os rombóides retraem a escápula estabilizando-a nas costas: atuando junto ao elevador da escápula e peitoral maior, eles rodam a escápula. Quando a parte vertebral da coluna esta fixada, o elevador da escapula pode atuar junto com o trapézio para elevar a escápula ou sustentar o peso carregado pelo ombro. Se o ombro esta fixo, os músculos inclinam o pescoço para o mesmo lado.

- Serrátil Anterior: É o mais importante músculo para a estabilização da escápula. É suprido pelo nervo longo torácico e por ramos ventrais do 5º,6º e 7º nervos cervicais em 84% dos casos. Estas raízes caminham juntas pelo corpo do músculo escaleno médio ou separadas pela face anterior e posterior deste músculo. Este nervo esta sujeito a compressões laterais por hiperpressões na escápula.

Quando o deltóide esta elevando o braço para um angulo direto com a escápula, o serrátil anterior e o trapézio rodam a escápula; o braço pode ser levado acima da cabeça pelo resultado de uma combinação de movimentos. Quando cargas são carregadas na frente do corpo, o tônus do serrátil anterior aumenta na tentativa de prevenção da rotação para trás da escápula. Quando a escápula esta fixada, a parte inferior do músculo atua auxiliando na inspiração.

Paralisia do serrátil anterior causada por dano ao nervo longo torácico: trauma direto; injúria do plexo braquial: traumatismos repetitivos; compressão devido a anestesia; elevação de grande peso ou exercícios prolongado com o ombro; compressão pelo processo coracóide alongado, costela cervical, músculo escaleno e bursa subescapular alargada; grande risco sob operações como mastectomia radical e biopsia de linfonodo; escapula alada pode ser vista devido a uma isolada discopatia de C7.

Amiotrofia Neurologica: espontâneo inicio de dor no ombro, com particular dor no ombro de crescente aumento por 2 a 3 semanas. A dor gradualmente melhora, permanecendo uma paralisia flácida com escápula alada que corresponde ao segundo estágio que pode levar de 18 meses a 02 anos. Após 02 anos alguma fraqueza residual pode existir, porem sem nenhum problema funcional.

Predileção por raízes superiores do plexo braquial e pelo lado dominante. A etiologia continua inexplicada podendo ser devido à uma infecção viral. Eletroneuromiografia combinada com exame físico dão o diagnóstico e a recuperação.

Para maiores detalhes sobre a escápula em ressalto sugiro leitura aqui.


15 comentários:

Dolfo disse...

Bom dia!!!
Primeiramente meus parabens pelo blog, pois vejo que internet nao tem apenas besteira.
Queria uma ajuda se possivel.
Meu nome é Rodolfo Bastos
sou professor de Educação Física
Eu tenho uma lesao na regiao da cintura escapular por motivo de atividades repetitivas, etc...
com isso tenho cervicobraquialgia(irradia para o lado direito).. uns dos musculos mais afetados com certeza é o elevador da escapula...
ja fiz manipulaçao das vertebras afetadas com quiropraxia... Queria saber alem de terapia manual teria alguns exercicios para eu esta fazendo para fortalecer essa regiao?
Grato
Parabens mais uma vez pelo blog

De disse...

Boa noite ,após eu levar um tombo de motocicleta fraturei a clavicula,foi calcificida porém sinto muitas dores no trapézio e na região escapular que inclusive esta em outra posição! as dores são muita queimação e desconforto.
Fui até especialistas que me avaliaram e disseram se tratar de uma discinesia escapular.
Qual é o melhor tratamento para ababar com essas dores que me atormentam ?
Muito Obrigado
de_lima@hotmail.com

Ricardo Sena disse...

Se a dicinesia escápulo torácica-torácica pode ter cido adiqirida pela queda, onde há lesão do Nervo torácico longo.
Em suma deverá procurar um fisioterapêuta que tem especialização em alguma técnica manual, fazer o diagnóstico e realizar ajustes na coluna cervical e dorsal, bem como desativação de possíveis pontos gatilhos. Digite no navegador do meu blog. "sindrome dolorosa Miofacial", lá você entenderá possíveis pontos gatilhos pela região periescapular que devem ser desativados. Outra coisa é você ter compressão neural na coluna cervicla e dorsal que provocam dores irradiadas para escápula.

Boa sorte

Ricardo Sena

Alex disse...

Primeiramente gostaria de agradecer a oportunidade.
Meu nome é Alexandre e o meu caso é o seguinte:- Sempre tive problemas de escoliose desde os 18 anos de idade, hoje estou com 48.
Mesmo sabendo disso sempre realizei todo tipo de esforço, os maiores há uns 15 anos atrás quando construí a minha casa própria, onde carreguei muito peso. Sentia alguma dor mas era passageira.
Nunca fiz uma atividade física continuamente, sempre começa e parava ou seja um sedentário, como funcionário público trabalho o dia todo sentado. Tento caminhar mas sinto dores.
No início de 2007 mais sedentário do que nunca iniciaram umas dores contínuas que sinto até hoje. Desde essa época já tentei várias terapias:- tentei pilates mas senti dor, atualmente faço RPG e Hidroterapia (uma seção por semana) mas as dores voltam sempre . Elas são mais intensamente num nervo ou tendão próximo à coluna sempre na região dorsal e “correm” pela costela até a frente bem embaixo do peito (na parte que a gente dobra o corpo quando se curva). A fisioterapeuta diz que o lugar que estão ao dores nas costas são os rombóides e que precisaria reforçar a musculatura, talvez com musculação, que o meu problema é postural. Já tentei musculação faz tempo mas achei que estava me prejudicando quando minha última costela na frente do corpo no lado esquerdo começou a ficar saltada.
Portanto convivo com dores há dois anos, quando tomo medicamentos o meu estômago fica ruim, já que tenho gastrite. Procurei recentemente outro ortopedista e ele me pediu pra fazer fisioterapia que estou realizando.
Por favor gostaria de uma opinião, uma ajuda já que viver com dor é muito ruim.

Kika disse...

Olá!
Parabéns pelo blog, muito interessante, trabalho com shiatsu e massoterapia e encontrei aqui muitas informações esclarecedoras.
Virei fã do seu blog! vou consultar sempre.
Abraço

Ricardo disse...

Obrigado Kika!!!

Franciele disse...

Bom dia, Tenho muita dor na região entre vértebras e escápula,um ponto pequeno, que sinto forte queimação, ardência e dor que alivia com pressão de massagem, jáfuiem vários médicos e eles sempre falam a mesma coisa, que tenho escoliose, faço massagens, pilates, já fiz fisioterapia e nada resolve,apenas alivia por algumas horas,gostaria de saber se existe algum outro tratamento e se essa dor é mesmo da escoliose, o que devo fazer? Já faz mais de 3 anos que tenho essa dor.

Obrigada
Franciele
francieleweinheimer@gmail.com

Ricardo Sena disse...

Olá Franciele,

Conheço bem o seu sofrimento, já atendemos inúmeros pacientes com este problema. Estou em desvantagem para afirmar com certeza seu problema, entretanto dores nesta região costumam ser de disfunção biomecânica envolvendo a coluna vertebral cervical e torácica, músculos e nervos, podemos destacar a prevalência de dor neste região nas seguintes patologias:

Pontos gatilhos de trapézio e rombóides
radículopatia cervico-torácica-pinçamento de nervo.
dorsalgia -Pinçamento de nervos

Em suma vc deve procurar um fisioterapêuta com formação em Quiropraxia ou Osteopatia ou técnica manuais.
O tratamento deverá também englobar medicamento caso confirme os pontos gatilhos( ponto gatilho são pontos nos músculos que quando pressionados irradiam dor para outros locais com ombro, pescoço e cabeça, conforme seu caso, e as vezes irradiam para o braço, se a dígitopressão provocar irradiação estaremos diante de um ponto gatilho ativo que deverá ser desativado.
Os medicamentos que podem ajudar são os relaxante musculares com a ciclobenzaprina 5 mg 1 x ao dia, mas deve ser feito junto do a técnica de manipulação e desativação dos pontos gatilhos o tratamento deverá ser prolongado.Faça este tratamento e você deverá ter uma melhora considerável, após a melhora do quadro sugiro reforço muscular pelo Pilares ou musculação terapêutica.

Boa sorte!!!

Júlio disse...

Boa noite Dr.,
ha 3 anos convivo com uma dor misturada com desconforto na regiao da escapula, cervical e ombro esquerdos, ja fiz RPG, fisioterapia, acupuntura, ate fui num neurologista q me receitou uns remedios dopaminergicos, mas desisti do tratamento pelos efeitos colaterais. Meu acupunturista diagnosticou como "Sindrome Mio-fascial", mas nao tenho muitos resultados nos tratamentos. Sinto também uma creptacao escapulo-toráxica quando reposiciono a escápula, o que sinto necessidade de fazer a todo momento, como se fosse um tique nervoso. Tenho uma escoliose acentuada, tem algo a ver com as dores? Qual sua opinião sobre o assunto? Muito obrigado! Júlio Monnerat
julio.monnerat@hotmail.com

Júlio disse...

Boa noite Dr.,
ha 3 anos convivo com uma dor misturada com desconforto na regiao da escapula, cervical e ombro esquerdos, ja fiz RPG, fisioterapia, acupuntura, ate fui num neurologista q me receitou uns remedios dopaminergicos, mas desisti do tratamento pelos efeitos colaterais. Meu acupunturista diagnosticou como "Sindrome Mio-fascial", mas nao tenho muitos resultados nos tratamentos. Sinto também uma creptacao escapulo-toráxica quando reposiciono a escápula, o que sinto necessidade de fazer a todo momento, como se fosse um tique nervoso. Tenho uma escoliose acentuada, tem algo a ver com as dores? Qual sua opinião sobre o assunto? Muito obrigado! Júlio Monnerat
julio.monnerat@hotmail.com

Ricardo Sena disse...

Júlio..

Então a síndrome dolorosa miofacial deve ser combatida o quanto antes pois atrapalha a qualidade de vida do indivíduo. Em suma o RPG e fisioterapia convencionais tem muito pouco a oferecer-lhe, sugiro então que procure uma fisioterapia especializada.
O tratamento para estes casos emglobaria se realmente este é o diagnóstico.

composto medicamentoso:
normalmente orientamos o paciente a tomar:
tenoxican 20 mg
ciclobenzaprina 5mg
famotidina 40mg
manipulados em 40 cápsula.
A fisioterapia deverá ser de ajuste manipulatório com manobras de quiropraxia.
ajuste das cervical, torácica, 1ª costela.
reforço muscular dos músculos trapézio médio, Rombóides, serrátil anterior.
Musculação constuma ajudar desde que seja de forma bem leve.O Pilates também poderia ajudar.
Não adianta ficar fazendo alongamento, você tem que fazer FORTALECIMENTO muscular, pois quem estabiliza os ossos são os musculos e ligamentos, então temos que atuar nos músculos.
Boa sorte!!!

Anônimo disse...

Boa noite!
Eu tenho uma dor na região da escapula direita a 3 anos ,uma dor q queima e agora estou sentindo dor no ombro e no braço ,as vezes meus dedos formiga e dar choques ,não aguento mais os medicos falam que é dor muscular ja fiz fizioterapia mas não adiantou ,ja não to conseguindo trabalhar, trabalho com movimentos repetitivos ,me de sua opnião por favor .obrigado

Anônimo disse...

Boa noite!Ha um ano que eu amamento minha filha na seguinte possição,com os braços abertos,e ela debaixo dos meu braços(claro deitada)e desde entao comecei a sentirr muita dores nos escapulares dos dois lados,pois cada hora é um,e ja fazem 1ano e 7 meses que isso vem repetindo ou seja ja virou um exercicio repetitivo,o que devo esta fazendo!Por favor alguem pode me ajudar

Anônimo disse...

Oi Júlio, fui em todo tipo de médico aqui no meu estado e nenhum conseguiu descobrir o q tenho.
a mais ou menos 3meses sinto umas dores no peito, que a dor se supera quando estou rindo(gargalhando). Quando faço movimento de elevação da escapula.
fiz raiox, tomografia e tudo saiu normal. O qUE deve ser? O que eu faço?
abraço THiago

Anônimo disse...

Essa dor fica ao lado esquerdo do peito próximo ao externo
Thiago