SINDROME DOLOROSA MIOFACIAL- Mini review

O que é síndrome dolorosa miofacial (SDM)?

É uma doença de caraterística muscular que " clinicamente é um foco de irritabilidade muscular, associado com nódulo palpável( trigger Points) e hipersensível numa " banda Tensa". O foco é doloroso a compressão e pode desencadear padrões característicos de dor, sensibilidade dolorosa a distância, fenômenos autonômicos e disfunção motora" (travell and Simon 1983).
SMITHE- refere que 17% dos adultos com dores músculo-esqueléticas que não apresentam sinais degenerativos ou inflamatórios, devem ser classificados dentros das Sindrome dolorosa miofacial-SDM.).SOLA mulheres são mais acometidas na meia idade.KAFT E TRAVELL, maior incidência entre 31 e 50 anos de idade. TRAVELL," chama atenção de que músculos são relegados a 2º plano e que há mais valorização das afecções de ossos, bursas, tendões e nervos."
Devemos lembrar que músculos reperesentam 40% do peso corpóreo com um total de aproximadamente 696 músculos.

causas e fatores perpetuantes, já que não há só uma causa isolada.

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Inadequações nutricionais/metabólicas/endócrinas
psicológicas
Infecções crônicas
Estress mecânico
outros


As causas irão deflagar uma cascata de fenômenos que iremos exemplificar no organograma abaixo:

começando na liberação anormal da Acetilcolina e terminando com a dor. No incremento da tensão muscular em algums bandas, não podemos esquecer que segundo alguns autores, o retículo sarcoplasmático falha em recaptar o cálcio liberado no mecanismo de contração muscular, isto manteria um estado contracional muscular constante.




Causas e fatores perpetuantes.
Inadequação nutricionais /Metabólicas/nutricionais
carência vitamínica B1,B6,B12- (importante porque participam da formação de neurotransmissores.)-Mais da metade dos pacientes TRAVEL 1983
Vit C- sua carência provoca fragilidade capilar.
Ácido fólico-participa na atividade cerebral
mg-(magnésio)-queda na função da tireóide
Fe-(ferro) carência diminui transporte de O2
K-Potássio(Hipopotassemia)causa fragilidade e fraquesa muscular.
Hipoglicemia
Anemia
Fatores mecânicos:assimetrias de membros, quadril, escápulas etc...
mobiliário inadequado, estress postural,imobilização prolongada.
Fatores psicológicos: Stess, ansiedade,depressão, distúrbio do sono, instabilidades comportamental.

Fisiopatologia







figura 1- podemos evidenciar a contração muscular onde a Banda A composta por microfilamentos de actina e miosina irão interagir formando a contração muscular normal.

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na fig 2- podemos visualizar um contração muscular normal e uma situação de contratura que não se relaxa, este é o mecanismo inicial dos trigger points.












na figura 3 uma visão macroscópica da formação dos trigger points.

na figura 4 vamos visualizar como o trigger point pode, provocar sintomas locais e a distância, então concluimos que não adianta olhar para um RX e querer explicar a dor que o paciente sente sem tocar e inspecionar o seu foco de dor, uma reclamação muito frequente . Nos dias atuais o Fisioterapêuta tem que ter noções de exames laboratoriais , imagem, e conhecimento clínico médico mesmos que generalizado, o Fisio é um proporcionador de saúde, se não for um problema de sua área, este deverá ser encaminhado para outro especialista, para tratamento em conjunto ou não.
fig 4-trigger points de inserção. O ponto X(trigger points) envia dor para região vermelha, podendo simular uma tendinite de ombro.Neste caso , difere em muito o tratamento clínico e fisioterapêutico em relação ao tratamento de tendinopatia, pelo menos com diferentes recursos que serão utilizados . A fig 5. mostra um trigger central, existe trigger em várias partes do corpo, neste trigger podemos visualizar dor no braço acometido pelo trigger do músculo infra espinhoso, e o outro trigger point que simula uma ciática fig 6. é muito comum, porém diferente de uma " ciática" neural, que é provocada por uma hérnia discal.

Fig 4

fig 5
















fig 6

O tratamento clínico medicamentos mais usados são, os antidepressivos triciclicos, sobretudo nos casos crônicos com a Amitriptilina, e relaxantes musculares como o Cloridrato de ciclobenzaprina ( miosan), tandrilax ,sedilax que é uma associação de analgésico , antiinflamatório e relaxante muscular, flotac, silador, volterem injetável etc....

O tratamento fisioterapêutico, este deverá ser muito elaborado, começando por uma boa anamnese e avaliação propriamente dita, na avaliação a dígitopressão em algum trigger desencadeará os sintomas locais e a distância ; o fisioterapeuta deverá manter a pressão nos Tp, o paciente irá relatar que a dor esta forte no local e irradiando para pescoço e as vezes braço , cabeçae pernas dependendo do Trigger Points, porém outros testes devem ser realizados para diagnóstico diferencial ou patologias concomitantes como por , ex: hérnia de disco e pontos gatilhos de glúteo mínimo , que é muito comum. Iniciamos a liberação manual com a pressão mantida no local do TP a dor melhora com o passar dos segundos, isto é muito importante para diagnóstico diferencial de outras patologias , tais como a radículopatia. Este é teste que podemos chamar de Pressure Release ( Liberação por pressão),

As diretrizes de tratamento são baseados em sugestão do enfoque suisso e modificado por muitos fisioterapêutas, no nosso dia a dia adaptamos a nossa condulta com Terapia Manual e fisioterapia eletrotermoterápica.

Em primeiro passo: realizar calor úmido ( hidrocolactor) ou Infra vermelho, que são calores superficiais, nunca utilizamos calor profundo na fase aguda, se usar você irá piorar o quadro. Em seguida a seqüência abaixo:

Trigger point pressure release(liberação do trigger por pressão) No entanto antes de fazer isto, o fisioterapêuta deverá usar massagem superficial e ir aprofundando gradativamente. Observação : a massagem deverá ser começada o mais leve possível , aumentando o vigor dentro de níveis terapêuticos, isto irá provocar uma vasodilatação nos músculos ,bem como aumento no fluxo sanguíneo na coluna vertebral , melhora da flexibilidade e mobilidade do tecido conectivo , provocando uma diminuição no espasmo de algumas bandas, que estão colaborando para o aumento dos sintomas, chamo esta técnica de comer pelas beradas, como comer mingau, começar primeiro pela região menos dolorosas e progredir para região mais dolorosa que deve ser leve. Como a pressão para liberação dos Trigger points é um pouco forte, alguns autores preconizam pressão de 4 kg, isto obviamente deixará o ponto um pouco doloroso, mas vale a pena pois os sintomas primordiais irão melhorar , já tentamos realizar pressão mais leve , mas não houve desativação dos pontos.Existe também um forte componente de descarga simpática neste tipo de patologia, aliás em várias patologias músculo esquelética, podemos encontrar hiperestimulação simpática, isto se deve devido a mecanismo de facilitação medular, ou seja , influxo aferente de dor para medular irá deflagrar resposta simpática que aumentará o espasmo muscular,haja visto que um neurônio pré-ganglionar pode fazer sinápse com até 20 neurônios pós ganglionar isto se torna um fator disseminante de dor para o segmento acometido e outras regiões, desta forma devemos então proceder técnicas de inibição simpática. Na inibição simpática podemos citar manipulação de T4/T5 para problemas dolorosos em coluna dorsal e membro superior ; manipulação de C3 para problemas de coluna cervical e cabeça; manipulação de charneira tóraco-lombar T12/L1 para coluna lombar, quadril e membro inferior.

Abaixo vídeo exemplicando a liberação final do trigger points.

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Mini review - DOR LOMBO-GLÚTEA .1ª parte

(figuras mostra pontos gatilhos de glúteos)

A dor glútea é uma afecção dolorosa muito comum em nossa prática clínica fisioterapêutica , agrega uma enorme de possibilidade diagnóstica, porém observamos em nosso dia a dia, que a maior prevalência se dá pela - SDM- " Sindrome dolorosa Miofacial", segundo SMYTHE, refere que 17% dos adultos com dores músculos esqueléticas que não apresentam sinais articulares degenerativos ou inflamatório(dor, calor , Rubor e impotência funcional)devem ser classificados como SDM, segundo TRAVELL, no diagnóstico os músculos são relegados a 2º plano e que há muito valorização das afecções de ossos, bursas, tendões e nervos, porém devemos lembrar que os músculos representam cerca de 40% do peso corpóreo, distribuidos em aproximadamente 696 músculos. Existem vários testes para detectar a dor glútea e é claro os exames radiológicos na maioria dos casos, apenas serve para descartar possibilidades de doenças degenerativas, tumorais e fraturas. Na maioria das vezes o diagnóstico é complexo e deve ser bem investigado, pois com relação aos procedimentos de tratamento fisioterapêuticos, devemos realizar um bom diagnóstico fisioterapêutico, pois o tratamento poderá fracassar se não for corretamento diagnósticado, lembrando também que pontos gatilhos dos músculos do glúteo, podem irradiar padrões de dores também a distância podendo referir dor para coluna lombar , região sacral, coccix e membros inferiores. A dor glútea de origem Miofacial é resistente ao tratamento só clínico e modalidades fisioterápêuticas como diatermia por ondas curtas, micro ondas , melhoram um pouco mais deixam a desejar.TRATAMENTO para este problemas encontramos nas modalidades de Calor superficial com Hidrocolactor(compressa quente ùmida) massagem miofacial, liberação dos pontos gatilhos e só após a liberação dos pontos gatilhos o alongamento leve dos músculos envolvidos de forma passiva e finalizando com alguma modalidade de eletroterapia analgésica, que não deve ser muito intensa, segundo SALGADO A, frequência de 10 HZ são exelentes para relaxamento e oxigenação muscular, mas temos utilizado variadas frequência sem grandes diferênças. Outras manobras que podem ser ralizadas é a liberação da charneira ( T12/L1) e região lombar, esta região quando está "fixa", poderá provocar estímulos nocivos como pertubação mecânica nas ramificações nervosas a nível vertebral, ocasionado segundo LEMBECK & HOLZER 1979, inflamação neurogênica, isto provocará impulsos transmitidos pelas fibras C (fibras nervosas), até os tecidos por ele inervado, lembrando que nesta região emergem ramos nervosos, que dirigen-se à costelas inferior , glúteos, púbes, lombar e outras regiões.

* as figuras acima em questão são exemplos de dor glútea e padrão de dor irradiado da SDM, com os pontos gatilhos.
* Bem pessoal, obrigado pela leitura, numa próxima postagem irei falar sobre exercícios de alongamento para coluna cervical, fazê-los ou não fazê-los, é benéfico?até lá. Se tiverem alguma curiosidade sobre assuntos similares é só comentar ou passar E-mail ricsena@visaonet.com.br .
outras formas de dor glútea clique no link fisioterapiasalgado.
A figura abaixo mostra as ramificações de nervos da coluna lombar para região inferiores.
por isso desarranjo lombar deve ser liberado por manobra osteopática.

Ombro doloroso-Mini rewiew.

FIGURA.1-SEQÜÊNCIA DE LESÃO DO MANGUITO ROTADOR.

Conceito

Ombro doloroso é uma síndrome caracterizada por dor e impotência funcional de graus variados, que acomete estruturas responsáveis pela movimentação do ombro, incluindo as articulações, tendões e músculos, ligamentos e bursas.
A estes sintomas se agregam àqueles que caracterizam transtornos ou afecções locais ou a distância de implicações etiopatogênicas no aparecimento da síndrome.

FIG.2- abaixo a anatomia para localizar a lesão.

CAUSAS
A freqüência aproximada das causas de ombro doloroso é a seguinte:
. tendinopatias , bursites subdeltoidiana ou subacromial com ou sem depósito calcário - 80%;
· Miofibrosites - 8%;(dores miofaciais)
· Artrites do ombro - 5%;
· Outros - 7%.
Em relação às causas tendinopatias e bursite subdeltoidiana ou subacromial temos:
· Atividade excessiva;
· Hiperabdução prolongada;
· Luxação acrômio-clavicular;
· Fratura do troquiter;
· Irritação por osteófitos;
. Anomalias anatômicas: acrômio curvo.
· Aderência - pacientes crônicos em leito;
· Alterações - inflamações no manguito músculo tendinoso integrado.
-alterações posturais, tais como hipercifose=alteram o rítimo escápulo -umeral, causando impacto precoce , ou seja
choque dos tendões no arco duro do ombro.
-traumas esportivos

Diagnóstico/

O exame de diagnóstico mais utilizado são os clínicos, realizados por ortopedistas, fisioterapêutas, Reumatologistas, são exames com testes provocativos muito fidedígnos,dentre os exames mais realizados estão os testes de : Howkins/Neers, arco doloroso, Palm up, Obreian, Gerber, isométricos , relocation, yergason e outros, os exames imagionológicos são impotantes para evidenciar a extensão das lesões, os exames de imagem mais realizados são o Ultrasom, que é mais barato, indolor, as dificuldades deste exames estão diretamente relacionada para a habilidades de quem faz o exame, então é um exame muito dependente do examinados, já a RMN resssonãncia, é um exame exelente, depende muito do equipamento e o do examinador (médico do diagnóstico de imagem), é um exame caro, geralmente os planos de saúde sempre colocam algum tipo de empecilho para a realização do mesmo.
abaixo exames de imagens em seqüência.
RX -mais utilizado.fig3
Bursografia-em desuso.fig3
Ressonância magnética.fig.3
ultrasom e ressonãncia.fig.4
fig.3

fig.4







Classificação das Lesões.

Podemos dividir didaticamente o ombro doloroso em várias síndromes diferentes, entre elas se destacam:
· Síndrome do impacto;
· Tendinite bicipital;
· Tendinite calcárea;
· Capsulite adesiva;
· Artropatias;
· Originada em outros locais;ex: sindrome dolorosa miofacial.
· Extrínsecas (neurites braquial, tumor Pancoast, síndrome ombro-mão, neoplasias, metástases, diabetes mellitus, hipo-hipertiroidismo, anquiloidoses).
1. Síndrome do impacto
fig.5 relação das estruturas do ombro na abdução.















É uma síndrome dolorosa do ombro acompanhada por alteração na mobilidade local, sendo caracterizada por uma tendinite, geralmente, do tendão do supra-espinhoso e bursa subacromial, com lesão parcial ou total deste ou de outros tendões.
Ocorre com maior freqüência acima dos 40 anos de idade, com predominância da etiologia traumática.
Sabe-se que o impacto causando atrito e posterior degeneração ocorre durante a elevação anterior do braço, ocorrendo contra superfície inferior do acrômio.
Alguns autores descrevem três fases clínicas:
- Fase I: abaixo dos 25 anos, ocorrendo dor aguda após esforço prolongado. Nesta fase há edema e hemorragia em nível de bursas e tendões;
- Fase II: entre 25 e 40 anos de idade e já começa fibrose e espessamento da bursa subacromial, além da tendinite. Paciente queixa de dor noturna e após atividades. Pode ocorrer ruptura parcial do manguito rotador;
- Fase III: acima dos 40 anos. Paciente apresenta dor contínua com perda da força de mobilização devido à ruptura completa de um ou vários tendões.
2. Tendinite bicipital

Caracteriza-se por envolvimento do tendão da porção longa do bíceps branquial com ruptura em alguns casos. É muito comum sua associação com a tendinite do manguito rotador.
3. Tendinite calcárea

Diagnosticada pela radiografia simples, é mais comum no tendão do supra-espinhoso, ocorrendo com mais freqüência no sexo feminino.
A tendinite calcárea aguda pode apresentar-se de forma mais agressiva com muita dor, limitação da mobilização ativa e passiva do ombro e, ocasionalmente, eritema no local.
4. Capsulite adesiva

Capsulite adesiva pode ser definida como uma condição de etiologia desconhecida caracterizada por uma restrição dolorosa global da movimentação da articulação gleno-umeral em todos os planos, tanto ativa quanto passiva. Existem condições associadas, como diabetes, tireoidopatias, doença cardíaca e pulmonar, que classificam a capsulite como secundária.
Tratamento para casos não cirurgicos.
O tratamento básico se compõe de:
· Repouso na fase aguda;
· Antiinflamatórios não esteróides;
· Fisioterapia: crioterapia, tens,corrente interferencial, micro ondas, ultra-som, ondas curtas , exercícios e outros;diminuição do impacto atavés de fortalecimento do manguito rotador se for o caso em pacientes que não tem muito comprometimento na qualidade dos tendões.indicação de 2 a 12 semanas de reabilitação, se não houver melhora considerável a indicação torna-se cirurgica.
· Infiltração com corticosteróides;mais indicados em paciente sedentários que não praticam esportes
de membro superior, há risco de degeneração tendinosa e fraquesa do tendão, nunca infiltrar em atletas,
deve ser analidado caso a caso.
· Cirurgia: após seis meses de tratamento conservador e rupturas dos tendões.
(artroscopia com reparo do manguito rotador . É uma cirurgia menos invasiva, onde não há cortes de pele ou músculo, apenas pequenas incisões).

Tratamento para casos cirúrgicos c/ reparo de manguito rotador.

• Repouso inicial com tipóia-tipóia em abdução preferencialmente.
  

• modalidades antiinflamatórias-gelo, compressas quentes úmidas (após 72 horas, antes disto só gelo)

• fisioterapia com mobilização passiva progressiva com graus pré estabelecidos pelo cirurgião.

• geralmente flexão até 70º/ rotação externa 15º/ abdução 45º/- evitamos a extensão(perigo de deiscencia de sutura) , sugiro não fazê-lo até a 6 semanas- progredir lentamente, intensificar ativos livres gradualmente.
• intensificar ganho de ADM gradativamente.
  

• Ativar grupo deltóide.

• iniciar fortalecimento de manguito rotador de forma gradual e indolor.

clique em cirurgia de manguito rotador, e veja fotos da cirurgia.
vídeos de alguns exercícios clique em ombro doloroso-2ª parte..

• prognóstico para alta em torno de 12 a 16 semanas de pós -operatório.

Dores nas pernas de crianças.

Algumas crianças podem sentir dores nas pernas. Ao levar a criança no Pediatra , qual não é a resposta do pediatra:
- Mãe seu filho está com dor de crescimento.
Na veradade a criança está com dor muscular podendo ser " sindrome dolorosa Miofacial" ou DMT, dor muscular tardia ao esforço, normalmente acomentem crianças hiperativas, no sentido de brincar bastante , correm e pulam a todo o momento, isto gerará tensão muscular que poderá provocar dor por mecanismo complexos com acidose lática e ou ativação de dor miofacial com possível presença de pontos gatilhos, é muito comum nos músculos da perna como dorsiflexores de tornozelo e planti flexores como a panturrilha, ou seja músculos antigravitacionais, a dor geralmente é noturna e a criança reclama muito para mãe que não consegue dormir, a dor é em "peso", "surda", dor do tipo cansada. Mãe não se alarde não é dor de crescimento devido aos crescimento dos ossos, o pediatra fala isso devido uma forma de tranquilizar a mãe, pois estes sintomas são na maioria das vezes transitórios, uma forma de melhorar este sintomas em casa é realizar compressas quentes no local da dor e após fazer massagem com algum tipo de pomada que contenha, mentol, cânfora,salicitlato de metila e similares, que promovem aquecimento depois refrescam a lesão, fazer a massagem após a compressa quente que deve ser em torno de 10 minutos, se os sintomas persistirem, indicamos a fisioterapia com termoterapia, massagem e alongamentos. A causa além da hiperatividade física da criança , também podemos encontrar alterações no esqueleto da criança como pés chatos, joelhos valgos(joelhos para dentro), joelhos varos (joelhos para fora)anteversão e retroversão do colo femural também podem sobrecarregar os músculos das pernas, mas este é um assunto para uma outra postagem.

Clinica da Coluna -Goioerê-PR

A Clinica da coluna de Goioerê, sob direção do Fisioterapêuta Dr. Ricardo Sena, traz tratamento inovador para problemas de coluna, podemos citar com Dorsalgias, cervicalgias, hérnias de disco, osteoartrose, cefaléia tensional e cervicogênica, distúrbios da ATM, Ciática, Braquialgias, fibromialgias, Sindrome dolorosa miofacial e outras.
O tratamento agrega técnicas de manipulação espinhal como a Terapia Manual , Quiropraxia, Cyriax, Mackenzie, Mesa de Drop, Mesa de Cox de flexo-Distração, Alongamentos terapêuticos e Fortalecimento muscular específicos e recursos da eletrotermoterapia.
" Teremos muita satisfação em melhor atendê-lo, sempre com muita dedicação para decifrar a sua disfunção Patológica que te aflige e o incomoda no seu dia a dia; "IN MANU VIS MEDENDI"
a cura através das mãos; a sua vontade de melhorar é o alimento do nosso entusiasmo, nosso tratamento não é baseado em achismo , mas sim em critérios que iremos estabelecer através da primeira consulta." Que ferida jamais não sarou a não ser gradativamente"- provérbio de Platão348 a.c.